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社区养老服务调查问卷
录音中...
尊敬的老年朋友： 您好！我们是遵义医科大学珠海校区的学生，感谢您参加这次调查活动，本次调查是为了客观地了解现阶段阜康市城市老年人口的基本状况，了解老年人对社区的需求和意见，为政府有关部门制定养老保障政策提供参考依据。您的配合和支持对于我们完成调查任务意义重大！您的回答不涉及是非对错，只要如实反映了情况就行。对您的合作和支持，我们表示衷心的感谢！ 注：请在所选答案方框内打“✔”，如不特别说明，问题皆为单选。
*
1.
您属于以下哪个年龄段：（）
60-64岁
65-69
70-74
75岁及以上
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的文化程度是：
小学及以下
初中
高中（含中专、技工）
大专及以上
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4.
您的婚姻状况
老伴健在
丧偶
未婚
离异
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5.
您有子女吗？
没有
有（若有，有——个儿子、—— 个女儿）
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6.
您和谁生活在一起：
老伴
子女
独居
亲戚
朋友
社区养老机构
其他
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7.
您的自理状况：
自己能照顾自己
需要他人照顾自己
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8.
您每月的经济来源主要是：
退休金
社会救助
子女供养
企业养老补贴
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9.
您的月收入水平是：
500元以下
500－1000元
1000－1500元
1500－2000元
2000元及以上
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10.
您的月支出水平：
500元以下
500－1000元
1000－1500元
1500－2000元
2000元及以上
*
11.
您去年的医疗支出为：
100及以下
101-500
501-1000
1001以上
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12.
你们社区有没有提供上门医疗、家政服务等居家养老服务：
提供了且规范
提供了但不规范
没有提供
我不知道
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13.
如果将来的某一天，您的生活出现不能自理的情况，您希望获取照顾的对象是：
靠配偶
子女等亲属
雇保姆
住老年公寓等养老机构
请钟点工
靠社区服务
其他
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14.
您期望的居住方式
与子女共同同住
只与老伴在一起
独居
社区养老机构
其他机构
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15.
您希望从家庭获得情感需求吗？
希望
不希望
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16.
您认为多代人共同居住生活中，所面临的主要问题是：
【多选题】
活动空间狭小
生活习惯不同
私密性受到干扰
兴趣爱好不同
经济负担
护理负担
其他
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17.
您最希望得到哪种服务方式（）
【多选题】
家庭自身照顾（依靠老伴、儿女照顾）
日托型（白天在社区老年人活动中心接受集中照顾，晚上回家）
老年人服务院等养老机构
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18.
你希望获得怎样的医疗服务
上门医疗护理
上门看病
陪同看病
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19.
若您不愿意接受上门医疗、家政服务等居家养老服务是由于：
不需要别人照顾
有亲戚朋友照顾
服务不规范
价格太高
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20.
您是否需要照顾子女或第三代
是
否
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21.
【多选题】
完全不需要别人照顾
打扫房间
做饭
购物
洗衣服
陪医
梳洗
陪读/陪聊
生活护理（穿衣/上厕所等）
上下楼梯
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22.
如果您目前是在家养老，您不住社区养老机构的主要原因是什么？
设施差、服务差
不自由
收费高
子女反对
对家庭的依恋
伙食差、卫生差
其他
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23.
您希望社区开展哪些活动项目和社会活动：（可多选）
【多选题】
体育活动
文娱活动
棋类活动
旅游
老年公益活动
老年人学习交流活动
其他
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24.
您接受过以下哪些社区服务项目：（可多选）
【多选题】
上门做家务
日托服务
社区养老院
家庭病房
陪同看病
健康和心理咨询
送饭（外卖）
法律援助
聊天解闷
老年人服务热线
其他
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25.
您希望社区提供哪些服务项目：（可多选）
【多选题】
上门做家务
日托服务
社区养老院
家庭病房
陪同看病
健康和心理咨询
送饭（外卖）
法律援助
聊天解闷
老年人服务热线
其他
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26.
您认为现在社区的服务使您满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
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27.
您与家人交流的频率是：
经常
偶尔
极少/从不
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28.
您希望今后的社区建设中为您增加怎样的设施？（可多选）
【多选题】
老年人活动室
老年人图书馆
老年人医疗保健室
绿化设施
方便出入的坡道、路边扶手（无障碍设施）
户外活动场地
健身器材
休息座椅
遮阳挡雨设施
夜间照明设施
巷道门牌标志
社区养老院
社区老年服务机构
其他
评价对象得分