“善行河北·万人摘镜“青少年近视摘镜公益救助申请表

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1.
基本信息
姓名
姓名
性别
性别
出生年月
出生年月
籍贯
籍贯
身份证号
身份证号
职业
职业
学历
学历
左眼视力
左眼视力
右眼视力
右眼视力
矫正后左眼视力
矫正后左眼视力
矫正后右眼视力
矫正后右眼视力
申请人户口所在地
申请人户口所在地
联系电话
联系电话
申请人家庭住址
申请人家庭住址
申请日期
申请日期
2.
特殊贫困家庭经济状况
家庭人口
家庭人口
家庭总收入/年
家庭总收入/年
3.
建档立卡扶贫手册状况
家庭人口
家庭人口
扶贫手册起始日期
扶贫手册起始日期
手册编号
手册编号
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4.
家庭情况自述
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