贫困地区农村老年人高血压病防控知识和健康素养问卷调查表

    为进一步提高公民对高血压病防控知识的健康素养，特开展本问卷调查，请用钢笔或圆珠笔正确的填写。
    本问卷均采用匿名形式，我们承诺：对您的所有信息及回答内容予以严格保密。您的积极配合是我完成此次调研的必要条件，再次对您的配合表示最真诚的感谢！
一、基本情况:
1、您的出生日期:
*
2、您的性别（）
①男
②女
*
3、文化程度（）
①文盲
②小学
③初中
④高中/中专
⑤大专及以上
4、身高:
5、体重:
6、家庭地址:
二、健康素养:
*
1.您的健康状况（）
①健康
②亚健康
③有疾病
*
2.您有没有既往病史（）
①有
②没有
*
3.您的家族病史（）
①高血压
②糖尿病
③其他
④不知道
*
4.近两年来是否有过住院（）
①是
②否
*
5.您选择就诊的地点是（）
①市级以上公立医院
②县城公立医院
③私营医院（县级及以上）
④乡镇卫生院
⑤村卫生室
⑥私人诊所
⑦自行解决
三、高血压知识知晓率调查:
*
1.您是否有高血压?（）（如果有请回答下面的问题）
①是
②否
*
2.您知道高血压的正常值是多少吗?（）
①140/90mmHg
②160/95mmHg
③145/95mmHg
④不知道
*
3.您知道高血压分为几个等级吗?（）
①三个
②四个
③不知道
*
4.您认为高血压能不能预防?（）
①能
②不能
③不知道
5.您的血压是:
*
6.您的身体易患高血压吗?（）
①容易
②不容易
*
7.您认为高血压应该如何治疗?（）
①只需药物治疗
②只需非药物治疗
③两者均要
④不知道
*
8.您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗?（）
①知道
②不知道
四、饮食情况:
*
1.您的饮食习惯（）
①一日一餐
②一日两餐
③一日三餐
*
2.您平时是否吃蔬菜水果（）
①是
②否
*
3.您喜食（）
①肥肉
②动物内脏
③熏食
④炸食
⑤霉食
⑥其他
*
4.您的饮食习惯是（）
①偏咸
②偏淡
③不咸不淡
④不清楚
*
5.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗?（）
①10克
②8克
③6克
④4克
⑤不知道
*
6.您吸烟吗?（）
①从不
②吸烟，现在仍在吸
③过去吸烟，已戒烟
*
7.您的吸烟情况如何?（）
①每日吸香烟，10支以上
②每日吸香烟，很少
③不吸烟
*
8.您喝酒吗?（）
①是
②否
*
9.您常饮酒的种类?（）
①白酒
②红酒
③啤酒
④黄酒
⑤其它
*
10.你会控制你的食物摄入量吗?（）
①是
②否
③偶尔
五、用药情况:
*
1.您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药?（）
①是，必须坚持用药
②否，血压控制不好时再吃药
③不知道
*
2．您认为高血压患者治疗时血压是否降得越低越好?（）
①当然越低越好
②不太清楚
③根据年龄、脏器损坏程度而定
*
3.高血压需要终身服药吗?（）
①是
②否
③不清楚
*
4.你有忘记服药的经历吗?
①是
②否
*
5.你有自己更改降压药的量吗?（）
①是
②否
六、心理情况:
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1、你认为高血压是种会影响工作、生活、危害健康的疾病吗?（）
①是
②否
③不知道
*
2、你认为长期精神紧张会容易引起高血压吗?（）
①会
②不会
③不知道
*
3、你认为肥胖者较易患高血压吗?（）
①是
②否
③不知道
*
4、你认为经常进行体育锻炼食有效的预防高血压的方法之一吗?（）
①是
②否
③不知道
*
5、你认为有高血压要看医生吗?（）
①不用
②要
③看情况
七、满意度:
*
1、你所在的地区是否有高血压的健康教育?（）
①有（回答下一题）
②没有
*
2、你对高血压病健康知识教育形式满意吗?（）
①满意
②一般
③不满意
八、建议或意见:
1、您还想了解高血压哪些方面的知识:
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