患者情绪表达障碍量表

这是一个了解您情绪表达情况的问卷，包含ABC三个部分，A部分为您的基本信息，BC部分为了解您情绪表达情况的量表。当您回答问卷时，请找一个安静并且不会受别人打扰的地方，尽量诚实，准确，快速，不假思索地填答。对问卷的回答没有对错之分。请不要去考虑每一题背后的含义，这样才能准确反映出您的真实情况。
有些问题虽然看起来相似，实际上有所差异，所以请您尽量回答每一个问题，不要让任何一个问题影响到对其他问题的回答。感谢您的参与。
A部分   此部分为基本信息填写，我们会对您的信息严格保密，请您在填写过程中不要有顾虑，感谢您的参与。
*
1.您的年龄？
25~30
31~35
36~40
41~45
45~50
50~55
56~60
61以上
*
2.您最高的教育程度是什么？
初中及以下
高中或中专
大专
大学本科
硕士及以上
*
3.您现在的职业(如果您现在没有被雇用，您上一份工作)是______以下的哪一项能确切地描述（请只勾一项)?
家庭主妇
管理人员，专业人员，公务员
技术，营销，行政支持
服务
工人
农民
个体
*
4.您现在的工作是：
全职
半职
退休
家庭主妇
无业
其它
*
5.您的个人平均月收入是多少?
2000以下
2000-4000
4000-6000
6000以上
*
6. 您过去或现在有哪种医疗保险？
城市职工医保
城市居民医保
没有
*
7.您信仰哪种宗教？
佛教
基督教
道教
没有或者无神论
*
8.您现在的婚姻状况是？
未婚
已婚
丧偶
分居或离婚
*
9.您有孩子吗？
有
没有
*
10.您居住在哪里？
城市
农村
城乡结合带
*
11.您的疾病最初诊断日期是什么时候？
*
12. 您过去是否接受过化疗？
有
没有
*
13.您是否接受过放疗？
有
没有
*
14.过去一个月的时间里，您觉得自己精神状态？
很差
一般
很好
活力满满
*
15.过去一个月来，您对您自己的睡眠质量整体评价如何？
很差
一般
很好
*
16.您的家庭关系如何？
非常好
较好
一般
较差
B 部分   这个量表主要是为了解您情绪表达情况的量表。当您回答问卷时，准确，快速，不假思索地填答。对问卷的回答没有对错之分。请不要去考虑每一题背后的含义，这样才能准确反映出您的真实情况。谢谢您的参与。
*
1.我常常搞不清自己有什么样的感受。
很不同意
不同意
部分同意
同意
很同意
*
2.我感到难以用恰当的词语来描述我的感受。
很不同意
不同意
部分同意
同意
很同意
*
3.我有一些即使是医生也不能理解的身体感觉。
很不同意
不同意
部分同意
同意
很同意
*
4.我能容易地描述出自己的感受。
很不同意
不同意
部分同意
同意
很同意
*
5.我更喜欢分析问题而不仅仅是描述它们。
很不同意
不同意
部分同意
同意
很同意
*
6.当我心里难受时,我不知道究竟是悲伤、害怕、还是恼怒。
很不同意
不同意
部分同意
同意
很同意
*
7.我常常被我身体的一些感觉所困惑。
很不同意
不同意
部分同意
同意
很同意
*
8.我偏向于任随事情发生,而不是去了解它们为何会发展成那样。
很不同意
不同意
部分同意
同意
很同意
*
9.我有一些自己难以识别的感受。
很不同意
不同意
部分同意
同意
很同意
*
10.知道自己有何内心体验,对我来说很重要。
很不同意
不同意
部分同意
同意
很同意
*
11.我难以描述我对别人有何感受。
很不同意
不同意
部分同意
同意
很同意
*
12.人们要我多描述一些我的感受。
很不同意
不同意
部分同意
同意
很同意
*
13.我不知道自己内心在发生一些什么活动。
很不同意
不同意
部分同意
同意
很同意
*
14.我常常不知道我为何会气愤。
很不同意
不同意
部分同意
同意
很同意
*
15.我喜欢与别人谈论他们的日常活动而不是他们的感受。
很不同意
不同意
部分同意
同意
很同意
*
16.我喜欢看轻松的“娱乐片”胜过看关于个人命运的情节片。
很不同意
不同意
部分同意
同意
很同意
*
17.即使是对密友,我也难以表露我内心深处的感受。
很不同意
不同意
部分同意
同意
很同意
*
18.我能感到与某人有亲切感,即使在我们沉默无言之时。
很不同意
不同意
部分同意
同意
很同意
*
19.我觉得省察自己的感受对于解决个人问题是有用的。
很不同意
不同意
部分同意
同意
很同意
*
20.寻找电影或戏剧中隐藏的意义会使人从娱乐中分心。
很不同意
不同意
部分同意
同意
很同意
C 部分   这个量表主要是为了解您情绪表达冲突情况的量表。请仔细阅读以下陈述并考虑它的整体含义。每条陈述包含两种想法，如果两者均适用于您，请给出高的评分。0代表您从未有过陈述中的感受，4代表您时常有陈述中的感受。
*
1.我想要诚实地表达我的情感，但是又担心这样会让我尴尬或受伤【多选题】
0 从未有过
1 很少会有
2 偶尔会有
3 经常会有
4 一直会有
*
2.即使有时我想发脾气，我总是努力地控制它
0 从未有过
1 很少会有
2 偶尔会有
3 经常会有
4 一直会有
*
3.即使当我想要生气的时候，我设法避免生闷气（生气了不说话）
0 从未有过
1 很少会有
2 偶尔会有
3 经常会有
4 一直会有
*
4.当我因有成就而自豪时，我想要告诉别人，但又担心会被认为我很骄傲
0 从未有过
1 很少会有
2 偶尔会有
3 经常会有
4 一直会有
*
5.我设法不使别人感到忧虑，即使有时他们应该知道事实
0 从未有过
1 很少会有
2 偶尔会有
3 经常会有
4 一直会有
*
6.我在想要表现出我的感受时，觉得好像有某些因素阻止我这么做
0 从未有过
1 很少会有
2 偶尔会有
3 经常会有
4 一直会有
*
7.为了使别人相信我比实际上更快乐，我努力地保持微笑
0 从未有过
1 很少会有
2 偶尔会有
3 经常会有
4 一直会有
*
8.我设法隐藏心灵深处的恐惧和感受，但是有时我也想要向别人敞开心扉
0 从未有过
1 很少会有
2 偶尔会有
3 经常会有
4 一直会有
*
9.我想要和别人谈论我的难处跟困扰，但是有时我就是做不到
0 从未有过
1 很少会有
2 偶尔会有
3 经常会有
4 一直会有
*
10.当有人令我心烦时，即使我想要告诉他们我的感受，我还是想办法表现出无所谓的样子
0 从未有过
1 很少会有
2 偶尔会有
3 经常会有
4 一直会有
*
11.我设法克制不要对别人生气，即使我有时想要这么做
0 从未有过
1 很少会有
2 偶尔会有
3 经常会有
4 一直会有
*
12.我想要让别人知道我爱他们，尽管有时我担心这会使我显得脆弱或太敏感
0 从未有过
1 很少会有
2 偶尔会有
3 经常会有
4 一直会有
*
13.当做错事情时我试着道歉，但又担心会被认为我很无能
0 从未有过
1 很少会有
2 偶尔会有
3 经常会有
4 一直会有
*
14.当生气时我想发作，但我试着不这么做
0 从未有过
1 很少会有
2 偶尔会有
3 经常会有
4 一直会有
*
15.我感到无法告诉别人他们对我有多重要
0 从未有过
1 很少会有
2 偶尔会有
3 经常会有
4 一直会有
*
16.当我想要告诉某些人我爱他们时，我很难找到合适的词语
0 从未有过
1 很少会有
2 偶尔会有
3 经常会有
4 一直会有
*
17.当事情不如预期顺利时，我想要表达我的失望，但我不想显得很脆弱
0 从未有过
1 很少会有
2 偶尔会有
3 经常会有
4 一直会有
*
18.我能回想起有时我想要告诉某些人我有多么在意他们
0 从未有过
1 很少会有
2 偶尔会有
3 经常会有
4 一直会有
*
19.我担心如果我表现出消极的情绪，例如害怕和愤怒，别人就会不接受我
0 从未有过
1 很少会有
2 偶尔会有
3 经常会有
4 一直会有
*
20.我试图抑制我的愤怒，但是我又想要别人知道我的感觉
0 从未有过
1 很少会有
2 偶尔会有
3 经常会有
4 一直会有
*
21.我觉得很难用合适的话语告诉别人我真正的感受
0 从未有过
1 很少会有
2 偶尔会有
3 经常会有
4 一直会有
*
22.在向别人发脾气后，我会觉得很内疚
0 从未有过
1 很少会有
2 偶尔会有
3 经常会有
4 一直会有
*
23.我无法表达内心真实的感受
0 从未有过
1 很少会有
2 偶尔会有
3 经常会有
4 一直会有
*
24.在向别人发脾气后，我会困扰很久
0 从未有过
1 很少会有
2 偶尔会有
3 经常会有
4 一直会有
问卷星提供技术支持
举报