中国干眼问卷调查表

调查显示，我国43～86岁人群中干眼症的总患病率为21.6%，其中女性患病率为25%、男性为17.2%，女性患病率远大于男性。干眼症呈现出发病率高、发病人群广的趋势，但大家对“干眼”却很陌生，甚至绝大部分都不知道自己患上了干眼症。通过本次测试可以让您大致了解干眼病到底离您有多远。
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1. 基本信息：
姓名：
姓名：
性别：
性别：
部门：
部门：
员工编号:
员工编号:
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2. 你了解干眼症吗？
不了解
有了解一点点
对干眼检查和治疗有充分的了解
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3. 您的性别及年龄
＜25岁男性
25-45岁男性
＞45岁男性
＜25岁女性
25-45岁女性
＞45岁女性
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4. 眼睛是否有以下症状：干涩、异物感、烧灼感、眼痛、眼痒
从不
偶尔
经常
总是
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5. 每天看视频(手机、电脑、电视)时间
＜1小时
1-4小时
＞4小时
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6. 是否因眼干给予眼药水治疗或其它治疗
否
有时
经常
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7. 眼睛是否对油烟、空调、暖气、粉尘敏感
否
有时
是
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8. 晚上睡眠质量如何？
好
偶尔失眠或熬夜
常失眠或熬夜
很差
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9. 早晨睡醒是否眼睛不适或刺激感
否
有
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10. 是否有关节炎、免疫性疾病
否
有
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11. 眼睛在饮酒后第二天是否会干燥不适
否
有
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12. 是否有戴隐形眼镜
否
有
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13. 是否经常服用一下药物：降压药、安眠药、避孕药、精神类药物、利尿药、更年期治疗药物、抗过敏药
没有
1种
2种
≥3种
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14. 以下部位是否会觉得干燥：嘴巴、鼻子、喉咙、皮肤
没有
1种
2种
≥3种
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