慢阻肺患者自测报名表

请填写真实有效的信息，保持手机畅通，以便联系！
（温馨提示：大家近来注意一下 021开头的上海电话，因为那有可能是我们医护评估员打来的哦，注意接听一下呢~）
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姓名
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年龄
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性别
男
女
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联系电话
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其他联系方式（如微信）
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所在城市
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确诊患上慢阻肺多长时间？
≥6个月
≥12个月
＜6个月
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慢阻肺属于哪个级别？
中度
重度
其他
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平时是否抽烟（或曾经吸烟）？抽烟多久了？
是
否
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是否在过去三个月内有慢阻肺加重或恶化的经历？
是
否
*
近期是否做过肺功能检查？FEV1值是多少？
是
（填数值）
否
*
是否合并哮喘、支气扩张、肺纤维化、肺气肿等呼吸系统疾病？
是
否
其他
*
是否患有其他疾病？如心血管疾病、糖尿病、高血压等等
是
否
其他
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目前是否需要氧疗？每天氧疗时间多长？
是，氧疗＜12小时/天
是，氧疗 ≥12小时/天
否
*
目前在使用哪些药物？（如舒利迭、信必可、思力华等等）
*
您是否已经在线下的医院报名了相关的招募项目？
是
（您已报名的项目名+医院名）
否
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