心理健康状况调查-1

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未婚
已婚
离异、丧偶
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家庭年收入情况 *
10万及以下
11万—20万
21万—30万
31万—40万
41万—50万
51万及以上
认知融合问卷(CFQ)
下面是一系列陈述,请按照符合你的程度,选择适合的选项。
*
1.某些想法使我感到烦恼和痛苦 *
从未
罕见
少见
有时
多见
常见
总是
*
2.我被某些想法困扰以致无法完成要做的事情。 *
从未
罕见
少见
有时
多见
常见
总是
*
3.我过分地分析某些情况,但这对我毫无用处。 *
从未
罕见
少见
有时
多见
常见
总是
*
4.我在自己的某些想法中挣扎。 *
从未
罕见
少见
有时
多见
常见
总是
*
5.我为某些想法感到心烦意乱。 *
从未
罕见
少见
有时
多见
常见
总是
*
6.我需要控制某些出现在脑海里的想法。 *
从未
罕见
少见
有时
多见
常见
总是
*
7.某些想法让我很纠结。 *
从未
罕见
少见
有时
多见
常见
总是
*
8.某些想法让我反应强烈。 *
从未
罕见
少见
有时
多见
常见
总是
*
9.虽然明白放下最好,但我仍然纠结于某些烦恼的想法。 *
从未
罕见
少见
有时
多见
常见
总是
接纳与行动问卷(AAQ-Ⅱ)
以下内容为您对生活或内心状态的描述,题目没有对错之分,按第一印象作答即可。
*
1.痛苦的经验和记忆让我很难去过一种我觉得有价值的生活 *
1从未
2罕见
3少见
4有时
5多见
6常见
7总是
*
2.我自己的感觉让我感到害怕 *
1从未
2罕见
3少见
4有时
5多见
6常见
7总是
*
3.我担心无法控制自己的忧虑和感受 *
1从未
2罕见
3少见
4有时
5多见
6常见
7总是
*
4.痛苦的记忆阻碍我拥有充实的生活 *
1从未
2罕见
3少见
4有时
5多见
6常见
7总是
*
5.情绪给我的生活带来问题 *
1从未
2罕见
3少见
4有时
5多见
6常见
7总是
*
6.好像大多数人都比我更好地处理自己的生活 *
1从未
2罕见
3少见
4有时
5多见
6常见
7总是
*
7.忧虑阻碍了我的成功 *
1从未
2罕见
3少见
4有时
5多见
6常见
7总是
WHOQOL-BREF
您好:
       这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。
所有问题都请您按照自己的标准、愿望,或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近2星期内的情况。
       请阅读每一个问题,根据您的感觉,选择最适合您情况的答案。选出最适当的一项。请回答所有的问题。
       例如: 您能从他人那里得到您所需要的支持吗?
       根本不能; 很少能; 能(一般); 多数能; 完全能
*
1.(G1) 您怎样评价您的生存质量? *
很差
不好也不差
很好
*
2.(G4) 您对自己的健康状况满意吗? *
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉
*
3.(F1.4) 您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗? *
根本不妨碍
很少妨碍
有妨碍(一般)
比较妨碍
极妨碍
*
4.(F11.3) 您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗? *
根本不需要
很少需要
需要(一般)
比较需要
极需要
*
5.(F4.1) 您觉得生活有乐趣吗? *
根本没乐趣
很少有乐趣
有乐趣(一般)
比较有乐趣
极有乐趣
*
6.(F24.2) 您觉得自己的生活有意义吗? *
根本没意义
很少有意义
有意义(一般)
比较有意义
极有意义
*
7.(F5.3) 您能集中注意力吗? *
根本不能
很少能
能(一般)
比较能
极能
*
8.(F16.1) 日常生活中您感觉安全吗? *
根本不安全
很少安全
安全(一般)
比较安全
极安全
*
9.(F22.1) 您的生活环境对健康好吗? *
根本不好
很少好
好(一般)
比较好
极好
下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力
*
10.(F2.1) 您有充沛的精力去应付日常生活吗? *
根本没精力
很少有精力
有精力(一般)
多数有精力
完全有精力
*
11.(F7.1) 您认为自己的外形过得去吗? *
根本过不去
很少过得去
过得去(一般)
多数过得去
完全过得去
*
12.(F18.1) 您的钱够用吗? *
根本不够用
很少够用
够用(一般)
多数够用
完全够用
*
13.(F20.1) 在日常生活中您需要的信息都齐备吗? *
根本不齐备
很少齐备
齐备(一般)
多数齐备
完全齐备
*
14.(F21.1) 您有机会进行休闲活动吗? *
根本没机会
很少有机会
有机会(一般)
多数有机会
完全有机会
下面的问题是关于两周来您对自己的日常生活各个方面的满意程度
*
15.(F9.1)您行动的能力如何? *
很差
不好也不差
很好
*
16.(F3.3) 您对自己的睡眠情况满意吗? *
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
*
17.(F10.3) 您对自己做日常生活事情的能力满意吗? *
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
*
18.(F12.4) 您对自己的工作能力满意吗? *
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
*
19.(F6.3) 您对自己满意吗? *
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
*
20.(F13.3) 您对自己的人际关系满意吗? *
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
*
21.(F15.3) 您对自己的性生活满意吗? *
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
*
22.(F14.4) 您对自己从朋友那里得到的支持满意吗? *
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
*
23.(F17.3) 您对自己居住地的条件满意吗? *
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
*
24.(F19.3) 您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗? *
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
*
25.(F23.3) 您对自己的交通情况满意吗? *
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
下面的问题是关于两周来您经历某些事情的频繁程度
*
26.(F8.1) 您有消极感受吗? (如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁) *
没有消极感受
偶尔有消极感受
时有时无
经常有消极感受
总是有消极感受
此外,还有3个问题:
*
101. 家庭摩擦影响您的生活吗? *
根本不影响
很少影响
影响(一般)
有比较大影响
有极大影响
*
102. 您的食欲怎么样? *
很差
不好也不差
很好
103. 如果让您综合以上各方面(生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面) 给自己的生存质量打一个总分, 您打多少分? (满分为100分) *
*
您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗? *
SAS自评量表
您好:
        请您仔细阅读,并了解每个问题的涵义,然后根据您最近一个星期的实际情况,选择与自身情况最相符的答案,独立完成,不要有所顾虑。
        四个选项分别表示:
        1.没有或很少时间有(过去1周内,出现这类情况的日子不超过一天);
        2.有时有(过去1周内,有1-2天有过这类情况)
        3.大部分时间有(过去1周内,3-4天有过这类情况)
        4.绝大部分或全部时间有(过去1周内,有5-7天有过这类情况)
*
1.我觉得比平常容易紧张和着急 *
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
2.我无缘无故地感到害怕 *
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
3.我容易心里烦乱或觉得惊恐 *
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
4.我觉得我可能将要发疯 *
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
5.我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸 *
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
6.我手脚发抖打颤 *
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
7.我因为头疼、头颈痛和背痛而苦恼 *
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
8.我感到容易衰弱和疲乏 *
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
9.我觉得心平气和,并且容易安静坐着 *
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
10.我觉得心跳得很快 *
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
11.我因为一阵阵头晕而苦恼 *
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
12.我有晕倒发作或觉得要晕倒似的 *
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
13.我呼气、吸气都感到很容易 *
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
14.我手脚麻木和刺痛 *
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
15.我因为胃痛和消化不良而苦恼 *
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
16.我常常要小便 *
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
17.我的手脚常常是干燥温暖的 *
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
18.我脸红发热 *
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
19.我容易入睡,并且一夜睡得很好 *
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
20.我做恶梦 *
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
SDS自评量表
您好:
        请您仔细阅读,并了解每个问题的涵义,然后根据您最近一个星期的实际情况,选择与自身情况最相符的答案,独立完成,不要有所顾虑。
        四个选项分别表示:
        1.没有或很少时间有(过去1周内,出现这类情况的日子不超过一天);
        2.有时有(过去1周内,有1-2天有过这类情况)
        3.大部分时间有(过去1周内,3-4天有过这类情况)
        4.绝大部分或全部时间有(过去1周内,有5-7天有过这类情况)
*
1.我觉得闷闷不乐,情绪低沉 *
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
2.我觉得一天之中早晨最好 *
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
3.我一阵阵哭出来或觉得想哭 *
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
4.我晚上睡眠不好 *
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
5.我吃得跟平常一样多 *
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快 *
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
7.我发觉我的体重在下降 *
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
8.我有便秘的苦恼 *
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
9.我的心跳比平常快 *
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
10.我无缘无故地感到疲乏 *
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
11.我的头脑跟平常一样清楚 *
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
12.我觉得经常做的事情并没有困难 *
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
13.我觉得不安而平静不下来 *
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
14.我对将来抱有希望 *
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
15.我比平常容易生气激动 *
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
16.我觉得做出决定是容易的 *
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
17.我觉得自己是个有用的人,有人需要我 *
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
18.我的生活过的很有意思 *
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
19.我认为如果我死了,别人会过得好些 *
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
20.平常感兴趣的事我仍感兴趣 *
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
匹茨堡睡眠质量指数量表
      以下的问题仅与您过去1个月的睡眠习惯有关,您应该对过去1个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答,要回答所有的问题。
1. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是时间:: **
2. 过去一个月,你每晚通常要多长时间(分钟)才能入睡? *
小于15分钟
16~30分钟
31~60分钟
大于60分钟
3. 过去一个月,你每天早上通常什么时候起床:: **
4. 过去一个月,你每晚实际平均大约睡眠时间? *
小于7小时
6~7小时
5~6小时
小于5小时
平均实际具体睡眠时间?小时*
*
5. 过去一个月是否因为以下问题经常睡不好: *
过去一个月没有每周平均不足一个晚上每周平均一或两个晚上每周三个或更多晚上
(a)不能在30分钟内入睡
(a)不能在30分钟内入睡
(b)在晚上睡眠中醒来或早醒
(b)在晚上睡眠中醒来或早醒
(c)晚上起床上洗手间
(c)晚上起床上洗手间
(d)不舒服的呼吸
(d)不舒服的呼吸
(e)大声咳嗽或打鼾声
(e)大声咳嗽或打鼾声
(f)感到寒冷
(f)感到寒冷
(g)感到太热
(g)感到太热
(h)做不好的梦
(h)做不好的梦
(i)出现疼痛
(i)出现疼痛
(j)其他原因, 请描述 ,过去一个月,你是否因以上原因出现睡眠不好?
(j)其他原因, 请描述 ,过去一个月,你是否因以上原因出现睡眠不好?
*
6. 你对过去一个月总睡眠质量评分: *
非常好
尚好
不好
非常差
*
7. 过去一个月,你是否经常要服药(包括从医生处方或者在外面药店购买)才能入睡?*
没有每周不足一晚每周一或两晚每周三晚以上
过去一个月没有
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
每周平均三个或更多晚上
*
8、过去一个月,你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态?
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
*
9、过去一个月,你在积极完成事情上是否有困难?
没有困难
有一点困难
比较困难
非常困难
以下为正在服用抗抑郁、焦虑用药情况。为更好的了解您临床真实情况,请如实填写。
*
近3个月是否服用抗抑郁或抗焦虑药? *
抗抑郁或抗焦虑药品通用名称?(如:盐酸氟西汀分散片,不要写“百忧解”。)如同时服用多种药物,只选最主要的一种填写。 *
服药剂量?_____mg(回答只填数字)
备注:如有特殊剂量,请用文字描述,。 *
服药频次?次/日(回答只填数字)) **
已服药(抗抑郁或抗焦虑药物)疗程?天(回答只填数字) **
*
服用抗抑郁或抗焦虑药物后是否出现药品不良反应? *
服用抗抑郁或抗焦虑药物后多长时间发生药品不良反应?
分钟;或小时;或天。 **
*
服用抗抑郁或抗焦虑药物后出现药品不良反应的临床表现(填文字,如:恶心、呕吐、皮疹、头晕、心悸、肝酶异常、肾功能异常等) *
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