失眠患者及健康志愿者招募

请你按照你的真实情况填写,我们将对信息进行保密处理。请留下您的联系方式。如果您符合本轮筛选我们将以最快的速度通知您并安排下一环节。   

                      
                          匹茨堡睡眠质量指数量表


以下的问题仅与你过去一个月的睡眠习惯有关,你应该对过去一个月多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答,要回答所有的问题。
1. 您的姓名:*
2. 您的性别:*
3. 您的年龄*
4. 请输入您的手机号码及微信号(我们会根据您的测评结果进行回访):*
5. 您的身高(厘米)*
6. 您的体重(公斤)*
指导语:以下的问题仅与你过去的一个月睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况做精确的回答,要回答所有的问题。
过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好
7. 近1个月,晚上通常在几点上床睡觉?*
8. 近1个月,从上床到入睡通常需要多久?*
≤15分钟
16-30分钟
31-60分钟
≥60分钟
9. 近1个月,早上通常几点起床?*
10. 近1个月,每夜通常实际睡眠多少小时*
11. 不能在30分钟内入睡*
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
12. 在晚上睡眠中醒来或早醒*
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
13. 晚上有无起床上洗手间*
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
14. 不舒服的呼吸*
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
15. 大声的咳嗽或打鼾声*
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
16. 感到寒冷*
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
17. 感到太热*
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
18. 做不好的梦*
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
19. 疼痛不适*
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
20. 其他原因,请您在下方(21处)描述*
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
21. 请您在此处描述
选填
22. 你对过去一个月总睡眠质量评分*
非常好
尚好
不好
非常差
23. 过去一个月,你是否经常要服药才能入睡?(包括医生处方和外面药店)*
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
24. 过去一个月你经常感到困倦吗?(除外夜晚睡觉时)*
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
25. 过去一个月你是否精力不足?在积极完成事情上是否有困难?*
没有困难
有一点困难
比较困难
非常困难
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