湖南光琇健康管理中心体检自测问卷(201911版)

    为了真正做到个性化体检,我们请您认真地填写本问卷。随后,将结合您的体检结果,希望得到伴随您今后、专属您的个性化体检方案。
     健康体检自测问卷为体检必选项目,与其他检验、功能、影像等项目形成相互关联的整体。您对本问卷的回答将直接影响到您的个性化套餐设置/个性化项目推荐和今后精准的健康管理,有助于将体检结果与家族史、健康史、躯体症状对应,给出更为个性化的健康建议。您的信息将被严格保密,敬请细致并放心填写。
    本问卷遵循中华医学会健康管理学分会特别推荐的《健康体检基本项目专家共识》。
一、 基本信息
1.姓名*
2.性别*
3.工作单位名称:*
4.身份证号:*
5.联系电话*
二、健康史—家族史
6.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病,尤其是高血压、冠心病、中风、糖尿病、慢性肾脏/肺脏疾病、风湿免疫疾病、恶性肿瘤等慢性疾病?*
B.否
A.是
三、健康史-现病史
7.您是否患有明确诊断的疾病或异常?如冠心病、高血压、糖尿病、脂肪肝、胃炎、息肉、肝炎、结核、高血脂、高尿酸、乳腺纤维瘤、甲状腺结节、肾结石、骨关节炎、椎间盘突出等。*
A.否
B.是
四、健康史-过敏史
8.您是否出现过过敏?*
A.否
B.是
五、健康史-用药史
9.您是否长期服用药物?(连续服用6个月以上,平均每日服用一次以上)*
A.否
B.是
六、健康史-手术史
10.您是否因病进行过手术治疗?*
A.否
B.是
七、躯体症状和生活习惯
11. 您感觉身体总体健康状况如何?(最近1年)*
A.好
B.一般
C.差
12.您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗?(体重减轻超过原体重的10%)(最近1年)*
A.否
B.是
13.您最近3个月有感觉出现下列躯体症状吗?* 
没有偶尔经常
疲劳乏力或周身明显不适
视力下降
听力下降
鼻出血或浓血鼻涕
没有偶尔经常
吞咽不适、哽噎感
咳嗽、咳痰
咳痰带血或咯血
胸痛或心前区憋闷不适
没有偶尔经常
胸闷气喘或呼吸困难
低热(体温偏高)
头晕或头昏
恶心、反酸或上腹部不适
没有偶尔经常
食欲不振、消化不良或腹胀
不明原因跌倒或晕倒
明显的手足发麻或刺痛
双下肢水肿
没有偶尔经常
排尿困难
尿频、尿急、尿痛及尿血
腹泻、腹痛
大便习惯改变(入厕时间、次数、形状等)
柏油样便(黑便)或便中带血
14.最近1个月,您的睡眠如何?(最近3个月)*
A.好
B.一般
C.差
15.您身体有过明显的疼痛吗?(外伤除外) (最近3个月)*
A.否
B.是
16.您吸烟吗?(持续吸烟1年以上)*
A.不吸
B.被动吸烟(每天累计15分钟以上,且每周1天以上)
C.吸烟,已戒(戒烟1年以上)
D.吸烟,但只是偶尔吸
E.吸烟,吸得比较多
17.您喝酒吗?(平均每周饮酒1次以上)*
A.不喝
B.以前喝,现已戒酒(戒酒1年以上)
C.喝,但喝得不多
D.喝,而且喝得比较多
18.您参加运动锻炼吗?*
A.不参加
B.偶然参加
C.经常参加(平均每周锻炼3次及以上,每次锻炼大于30分钟)
八、健康史——体检史
19.一年内,您是否做过下列检查?* 
否,但以前做过否,从未做过
肺CT
肠镜
胃镜
头部磁共振
PET-CT
基因检测
九、健康史-月经、生育史及妇科症状(女性填写)
20.您是否绝经?
A.否
B.是
22.您的末次月经是哪天来的?(如20191201,或2015年)
23.您是否曾出现以下状况? 
妊娠糖尿病(包括饮食可控制的糖耐量异常)
妊娠高血压
乳房包块(与月经周期无关)
不明原因的阴道出血
经常性的白带异常
24. 您是否正在备孕或处于怀孕过程中?
问卷星 提供技术支持