湖南光琇健康管理中心体检自测问卷（201911版）

    为了真正做到个性化体检，我们请您认真地填写本问卷。随后，将结合您的体检结果，希望得到伴随您今后、专属您的个性化体检方案。
     健康体检自测问卷为体检必选项目，与其他检验、功能、影像等项目形成相互关联的整体。您对本问卷的回答将直接影响到您的个性化套餐设置/个性化项目推荐和今后精准的健康管理，有助于将体检结果与家族史、健康史、躯体症状对应，给出更为个性化的健康建议。您的信息将被严格保密，敬请细致并放心填写。
    本问卷遵循中华医学会健康管理学分会特别推荐的《健康体检基本项目专家共识》。
一、 基本信息
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1.姓名
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2.性别
男
女
*
3.工作单位名称：
*
4.身份证号:
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5.联系电话
二、健康史—家族史
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6.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病，尤其是高血压、冠心病、中风、糖尿病、慢性肾脏/肺脏疾病、风湿免疫疾病、恶性肿瘤等慢性疾病?
B.否
A.是
三、健康史-现病史
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7.您是否患有明确诊断的疾病或异常?如冠心病、高血压、糖尿病、脂肪肝、胃炎、息肉、肝炎、结核、高血脂、高尿酸、乳腺纤维瘤、甲状腺结节、肾结石、骨关节炎、椎间盘突出等。
A.否
B.是
四、健康史-过敏史
*
8.您是否出现过过敏?
A.否
B.是
五、健康史-用药史
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9.您是否长期服用药物?（连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上）
A.否
B.是
六、健康史-手术史
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10.您是否因病进行过手术治疗?
A.否
B.是
七、躯体症状和生活习惯
*
11. 您感觉身体总体健康状况如何?（最近1年）
A.好
B.一般
C.差
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12.您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗?（体重减轻超过原体重的10%）（最近1年）
A.否
B.是
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13.您最近3个月有感觉出现下列躯体症状吗？
没有偶尔经常
疲劳乏力或周身明显不适
疲劳乏力或周身明显不适
视力下降
视力下降
听力下降
听力下降
鼻出血或浓血鼻涕
鼻出血或浓血鼻涕
吞咽不适、哽噎感
吞咽不适、哽噎感
咳嗽、咳痰
咳嗽、咳痰
咳痰带血或咯血
咳痰带血或咯血
胸痛或心前区憋闷不适
胸痛或心前区憋闷不适
胸闷气喘或呼吸困难
胸闷气喘或呼吸困难
低热（体温偏高）
低热（体温偏高）
没有偶尔经常
头晕或头昏
头晕或头昏
恶心、反酸或上腹部不适
恶心、反酸或上腹部不适
食欲不振、消化不良或腹胀
食欲不振、消化不良或腹胀
不明原因跌倒或晕倒
不明原因跌倒或晕倒
明显的手足发麻或刺痛
明显的手足发麻或刺痛
双下肢水肿
双下肢水肿
排尿困难
排尿困难
尿频、尿急、尿痛及尿血
尿频、尿急、尿痛及尿血
腹泻、腹痛
腹泻、腹痛
大便习惯改变（入厕时间、次数、形状等）
大便习惯改变（入厕时间、次数、形状等）
柏油样便（黑便）或便中带血
柏油样便（黑便）或便中带血
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14.最近1个月，您的睡眠如何?（最近3个月）
A.好
B.一般
C.差
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15.您身体有过明显的疼痛吗?（外伤除外） （最近3个月）
A.否
B.是
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16.您吸烟吗?（持续吸烟1年以上）
A.不吸
B.被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）
C.吸烟，已戒（戒烟1年以上）
D.吸烟，但只是偶尔吸
E.吸烟，吸得比较多
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17.您喝酒吗?（平均每周饮酒1次以上）
A.不喝
B.以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）
C.喝，但喝得不多
D.喝，而且喝得比较多
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18.您参加运动锻炼吗?
A.不参加
B.偶然参加
C.经常参加（平均每周锻炼3次及以上，每次锻炼大于30分钟）
八、健康史——体检史
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19.一年内，您是否做过下列检查？
是否，但以前做过否，从未做过
肺CT
肺CT
肠镜
肠镜
胃镜
胃镜
头部磁共振
头部磁共振
PET-CT
PET-CT
基因检测
基因检测
九、健康史-月经、生育史及妇科症状（女性填写）
20.您是否绝经?
A.否
B.是
22.您的末次月经是哪天来的？（如20191201，或2015年）
23.您是否曾出现以下状况？
否是
妊娠糖尿病（包括饮食可控制的糖耐量异常）
妊娠糖尿病（包括饮食可控制的糖耐量异常）
妊娠高血压
妊娠高血压
乳房包块（与月经周期无关）
乳房包块（与月经周期无关）
不明原因的阴道出血
不明原因的阴道出血
经常性的白带异常
经常性的白带异常
24. 您是否正在备孕或处于怀孕过程中？
否
是
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