关于老年人心理健康的调查问卷

尊敬的老年朋友： 您好！ 为了了解当今中国老年人的心理健康情况，关注老年人的晚年生活，以便我们更好地进行学术研究，我们特组织这项抽样调查。 您是通过科学方法选出来的代表，您的仔细填答，将帮助我们了解与您有着类似情况的其他老年人的意见，恳请您如实填答您的真实情况和想法，再一次感谢您的合作与支持。除了特殊说明外，请在与您情况相符合的选项方框处划“√”
*
1.
您的性别：
A.男
B.女
*
2.
您的年龄：
A.55～64岁
B.65～74岁
C.75～84岁
D.85岁及85岁以上
*
3.
您的婚姻状况：
A.未婚
B.已婚
C.离婚
D.分局
E.丧偶
*
4.
您的文化程度：
A.小学及以下
B.初中
C.高中/职高/中专
D.大专/大学本科及以上
*
5.
您现今每月的全部收入为：
A.500元以下
B.501－1000元
C.1001－2000元
D.2001－3000元
E.3000元以上
*
6.
您退休前从事的时间最长的职业
A.公务员
B.管理干部
C.职员
D.私营企业主
E.专业人员：（如教师，医生，研究人员，工程师、法官等）
F.个体工商户
G.商业服务业员工
H.产业工人
I.农业劳动者
J.城乡无业、失业者
K.军人
L.家务
M.其他
*
7.
您目前是：
A.了居家养老
B.老年公寓
C.敬老院
*
8.
您现在的居住形式：
A.与配偶子女合住
B.仅与配偶合住
C.仅与子女合住
D.独居
E.其他
*
9.
您心里最喜欢哪种居住方式：
A.由于无子女，独居或与配偶同住
B.独居或仅与配偶同住，子女最好在附近居住
C.独居或仅与配偶同住，子女在不在附近居住无所谓
D.与子女配偶一起居住
E.与子女一起居住
F.敬老院、老年公寓、福利院
G.其他
*
10.
如果您与子女同住，请选择同住的原因（可多选）：【请选择2-4项】
A.家庭经济紧张
B.需要子女照顾
C.照顾子女或其家人
D.精神慰藉
E.其他
*
11.
如果您与子女分开住： （1）请选择分开居住的原因（可多选）： 【请选择2-6项】
A.不愿给子女添麻烦
B.避免一起生活发生矛盾
C.与子女关系不好
D.子女愿意独立生活
E.子女在外地、国外求学或工作
F.自己喜欢自在
G.其他原因
*
12.
（2）子女大概平均多长时间探望您一次：
A.每天
B.一周
C.半个月
D.一个月
E.三个月
F.半年
G.一年及以上
*
13.
您生活中的主要担忧是（可多选）：【请选择2-6项】
A.没什么担忧
B.经济压力（包括医药费、生活费的压力）
C.生活无人照料
D.和子女的关系
E.自身健康问题
F.孤独寂寞
G.其他
*
14.
您在日常生活中是否会有自卑感：
A.所有时间
B.大部分
C.一小部分时间
D.从来不
*
15.
您时常对周围的人和事有感觉不顺眼：
A.完全不
B.很少
C.一般
D.大部分
E.经常
*
16.
您在生活中时常感到孤独吗：
A.所有时间
B.大部分
C.一小部分时间
D.从不
*
17.
您对待生老病死的态度：
A.恐惧
B.坦然面对
C.无所谓
*
18.
您对您现在的生活是否满意：
A.非常满意
B.满意
C.不满意
D.非常不满意
*
19.
您理想中的居住环境是：
A.热闹嘈杂的
B.安静的
C.舒适的
20.
您对自己生活现状的评价：
问卷星提供技术支持
举报