武汉返回人员信息登记

各位市民朋友们：
      您好，为全面掌握新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控情况，现在耽误您几分钟时间做一个简单的调查问卷，我们将对您填写的调查问卷内容严格保密，希望您积极配合参与，谢谢您的理解和支持！
      让我们一起行动起来，合力打赢疫情防控阻击战！
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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
年龄
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4.
身份证号
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5.
目前在延详细地址
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6.
联系方式
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7.
职业
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8.
来延时间（年月日）
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9.
武汉工作学习单位/生活地点
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10.
来延方式（航班、车次、班次信息）
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11.
体温
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12.
有无不适症状
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13.
目前采取的措施
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14.
离开武汉日期
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15.
沿途是否停留：如是，停留地点
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16.
同行人员姓名
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17.
备注
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