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医护人员健康状况摸查
录音中...
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1.
您的姓名：
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2.
近期是否有以下症状或者表现
【多选题】
呼吸-频率加快，甚至困难
咳嗽-症状严重，干咳为主，伴有痰音、喘息、影响睡眠
发热-高热持续72小时以上
全身-精神差、食欲差
无以上症状和表现
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3.
过去14天内，是否去过居留地医院的发热门诊或感染科就医或探视病人？
是
否
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4.
过去14天内，如您去过居留地医院的发热门诊或感染科就医或探视病人，请填写具体日期：
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5.
过去14天内，是否与确诊或者疑似新型冠状病毒感染的肺炎患者有过近距离接触？
是
否
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6.
过去14天内，如您接触过确诊或者疑似新型冠状病毒感染的肺炎患者，请填写具体日期：
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7.
过去14天内，您是否离开过长沙？
是
否
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8.
过去14天内，您居住过或到达过的省市:
省
市
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6
7
8
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4
5
6
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9.
过去14天内，您到居住过或到达的城市采用哪种交通方式：
【多选题】
飞机
火车
客运车
船舶
自驾
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10.
过去14天内，您到达居住地或者城市所乘交通工具的航班号、车次号、船号、或客车号？如MU5138、D7625、茂盛2号或宽甸833
航班号、车次号、船号、客车号或直接填写自驾
乘坐公共交通工具或自驾具体日期
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8
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11.
过去14天内，在武汉停留情况？
居住
旅游
会议
经停或转乘
未曾停留
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12.
如您在武汉停留，请填写具体入武汉日期：
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13.
如您在武汉停留，请填写具体离武汉日期：
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14.
过去14天内，是否接触过武汉回来的人？
是
否
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15.
如您接触过武汉回来的人，请填写具体日期：
评价对象得分