成都市科技型中小企业融资需求调查表
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成都科技服务集团是致力于通过“投资+服务”推动科技成果转化的国有平台公司。现通过此表格收集成都市科技型中小企业受疫情影响情况及融资需求，成都科技服务集团将根据企业需求积极协调对接相关机构和部门做好服务工作。
1. 企业名称
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2. 注册地址
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3. 联系人
*
4. 联系电话
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5. 公司简介（重点介绍公司产品及核心技术优势）
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6. 公司人数
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30人及以下
30人至100人
100人及以上
7. 是否为高新技术企业
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是
否
8. 所属行业
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电子信息
轨道交通
生物医药
新型材料
新能源
节能环保
其他
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9. 企业类型
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内资
外资
合资
10. 企业规模
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规上企业（年营业收入2000万元及以上）
非规上企业（年营业收入2000万元以下）
11. 预计受疫情影响程度
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没有影响
影响较小
影响较大
影响巨大
12. 疫情给企业带来了哪些困难？
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【多选题】
销售渠道
原材料采购
物流运输
资金链紧张
员工心理恐慌
对所属行业影响难以判断
其他
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13. 企业现阶段融资需求
【多选题】
股权融资
银行贷款
贷款担保
商业保理
融资租赁
其他
14. 企业期望的股权融资规模为：（单位万元）
15. 如果完成股权融资，企业后续发展预期为
【多选题】
关键性技术突破
产品完成定型
销售收入大幅增加
其他
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16. 企业期望的贷款规模为：（单位万元）
17. 如果进行银行贷款，企业的还款能力支撑为：
【多选题】
企业自身现金流持续能力
企业固定资产
企业股东房产及股票等资产
其他
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18. 如果进行贷款担保，企业选择的担保方式为：
【多选题】
不动产抵押担保
应收账款质押担保
第三方信用担保
股权质押担保
知识产权质押担保
其他
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19. 如果进行商业保理，企业还款支撑能力为：
【多选题】
企业应收账款借方的持续经营能力和支付能力
企业自身现金流持续能力
其他
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20. 如果进行融资租赁，企业还款能力支撑为：
【多选题】
企业业务的持续经营能力
企业自身现金流持续能力
其他
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21. 如果企业还有其他融资需求，具体为：
22. 如果企业还有其他服务需求，具体为