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海淀区疫情防控排查表（京区大院内9号楼、新公寓住宿研究生填写）

9号楼、新公寓各位同学：为做好新型冠状病毒肺炎疫情防控工作，根据海淀区要求，各位同学须填写本排查表。请大家如实填写，并于2020年2月11日前上报。感谢各位同学的配合！研究生部，林科院居委会
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1.
您的姓名
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2.
性别
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3.
身份证号
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4.
手机号码
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5.
填写日期
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6.
宿舍号
例：9号楼201；新公寓A301；新公寓B302；新公寓 改建301
9号楼
新公寓
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7.
是否离京
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10.
是否有湖北接触史
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12.
是否有发热等不适症症状
否
是（请列明发烧、咳嗽、胸闷等具体症状）
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