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佛山职业技术学院后勤服务人员健康排查登记表
录音中...
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姓名
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所在单位
例如：物业公司
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职业类别
如：保安员、宿管员、厨师等
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性别
男
女
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身份证号
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手机号码：
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籍贯(省+市)
例如：山东济南
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家庭常住地址情况
省市
省市
区（县）
区（县）
详细地址
详细地址
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目前身体健康状况
正常
出现发热、咳嗽、胸闷、感冒等症状
疑似病例
确诊病例
疑似病例已排除
确诊病例已治愈
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假期是否外出（出粤）
是否出广东省
是
否
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是否湖北
是
否
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湖北具体地级市
填写到地级市，例如：湖北黄冈
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外出时间
具体到详细时间：年月日+详细时间
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外出省市
填写到地级市，例如：山东济南
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外出时间
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是否有湖北停留（中转）经历
是
否
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停留（中转）时长
停留（中转）时长，例如：1天
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是否已返粤
是
否
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返粤时间
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未返粤人员现在省外所在地
填写到具体地址（省+市+区（县）+镇街等），例如：湖南省衡阳市祁东县×××
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是否接触过疫情防控重点地区高危人员
指是否接触1月20日以后有湖北经历的人员
是
否
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高危人员姓名及联系方式
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主要家庭成员
【多选题】
父亲
母亲
配偶
子女一
子女二
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父亲目前身体健康情况
正常
出现发热、咳嗽、胸闷、感冒等症状
疑似病例
确诊病例
疑似病例已排除
确诊病例已治愈
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父亲是否去过疫情防控重点区域
是
否
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父亲是否接触过疫情防控重点地区高危人群
是
否
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母亲目前身体健康情况
正常
出现发热、咳嗽、胸闷、感冒等症状
疑似病例
确诊病例
疑似病例已排除
确诊病例已治愈
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母亲是否去过疫情防控重点区域
是
否
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母亲是否接触过疫情防控重点地区高危人群
是
否
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配偶目前身体健康情况
正常
出现发热、咳嗽、胸闷、感冒等症状
疑似病例
确诊病例
疑似病例已排除
确诊病例已治愈
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配偶是否去过疫情防控重点区域
是
否
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配偶是否接触过疫情防控重点地区高危人群
是
否
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子女一目前身体健康情况
正常
出现发热、咳嗽、胸闷、感冒等症状
疑似病例
确诊病例
疑似病例已排除
确诊病例已治愈
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子女一是否去过疫情防控重点区域
包括是否从疫情防控重点区域回来
是
否
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子女一是否接触过疫情防控重点地区高危人群
是
否
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子女二目前身体健康情况
正常
出现发热、咳嗽、胸闷、感冒等症状
疑似病例
确诊病例
疑似病例已排除
确诊病例已治愈
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子女二是否去过疫情防控重点区域
包括是否从疫情防控重点区域回来
是
否
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子女二是否接触过疫情防控重点地区高危人群
是
否
评价对象得分