问卷发布者还未购买企业标准版或企业标准版已到期，此问卷暂时不能被填写！

返岳麓来岳麓人员申报登记表

       为切实做好新冠肺炎防控工作，请从外地返回岳麓区的本地人员及到达岳麓区的外来人员，务必在1个小时内主动申报。请您积极配合，若不配合，则依法承担相应的法律责任。
*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
手机号码
*
4.
身份证号码
*
5.
原居住地-选择省市区
*
6.
离开原居住地时间
7.
返/来岳麓区车次/航班/汽车/自驾（车牌号）
8.
同行人姓名
*
9.
沿途是否经停湖北或武汉
是
否
*
10.
在岳麓区居住具体乡镇街道
*
11.
在岳麓区居住具体小区、楼栋、房号
*
12.
在岳麓区居住房屋类型
集体宿舍
在外租房
酒店
自有住房
其他
*
13.
来岳麓区时间
*
14.
来岳麓区目的
企业返岗
门店务工
求职
就学
其他
15.
返/来岳麓区工作单位或就读学校
16.
来岳麓区前是否已经居家/集中医学观察满14天
是
否
17.
来岳麓区前是否与确诊、疑似患者有接触
是
否
*
18.
目前是否发热
是
否
*
19.
目前是否有咳嗽、胸闷、乏力、腹泻等不适症状
是
否
20.
如您在岳麓区期间出现发热等不适症状，请在方框内填写sos，同时拨打服务电话：长沙市岳麓区新冠肺炎疫情防控指挥部0731-88999585
问卷星提供技术支持
举报