湘天桥农贸市场疫情防控经营户行轨追踪调查表

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1.
经营户姓名＋摊位号
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2.
年龄
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3.
请输入您的手机号码：
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4.
你的居住地址（请填写你目前所居地址）
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5.
家庭成员
独居
2人
3人
4人
5人及以上
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6.
是否离开过株洲？
是
否
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7.
离开株洲时间，去了哪里？
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8.
什么时候返回株洲的？
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9.
有无湖北来往史？
有
无
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10.
有无与确诊病例密切接触？
有
无
*
11.
有无发热、乏力等新型冠状肺炎症状？
有
无
*
12.
是否在市场经营？
是
否
对于你所填写的信息，我们予以严格保密
*
13.
什么时候开始在市场经营？
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