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二2班（2月12日）景行双语实验学校学生疫情防控情况调查表（v2.7）【复制】
录音中...
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孩子姓名：
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孩子学号：
填写数字。（如1、2等）
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今日孩子的身体状况：
【多选题】
感冒
发烧
咳嗽
呼吸困难
疑似新型冠状病毒肺炎
确诊新型冠状病毒肺炎
均无上述情况
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孩子的身份证号：
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孩子症状出现的时间：
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孩子是否就医：
是
否
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孩子选择的医疗机构名称：
柳州市人民医院
柳州市柳铁中心医院
柳州市工人医院
柳州市中医医院
柳州市妇幼保健院
广西龙潭医院
其他医疗结构
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孩子的可疑症状是否消失：
未消失
已消失
请填写症状消失日期（如：2020-02-02）
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今日家庭成员的身体状况
【多选题】
感冒
发烧
咳嗽
呼吸困难
疑似新型冠状病毒肺炎
确诊新型冠状病毒肺炎
均无上述情况
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家庭成员姓名：
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与孩子的关系：
父亲
母亲
兄弟
姐妹
祖辈
其他
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家庭成员症状出现的时间：
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家庭成员是否就医：
是
否
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家庭成员选择的医疗机构名称：
柳州市人民医院
柳州市柳铁中心医院
柳州市工人医院
柳州市中医医院
柳州市妇幼保健院
广西龙潭医院
其他医疗结构
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家庭成员症状是否消失：
未消失
已消失
请填写症状消失日期（如：2020-02-07）
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今日是否离开柳州：
是
否
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是否到过武汉：
是
否
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联系电话：
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目前住址：
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外出地点（具体到xx省、xx市、xx县区、xx乡镇村）：
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离柳时间：
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离开事由：
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返柳时间：
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往返所乘交通工具：
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今日是否与来自武汉等疫区、到达过武汉等疫区两类人员有密切接触：
是
否
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所接触人员姓名及工作单位、职务：
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接触时间：
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接触者目前详细住址及联系电话：
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接触者的身体状况：
【多选题】
感冒
发烧
咳嗽
疑似新型冠状病毒肺炎
确诊新型冠状病毒肺炎
看不出
评价对象得分