阳春市春城德才幼儿园疫情防控每日报表（2月12日）

为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控，请家长朋友每日如实填写宝贝的身体健康情况，谢谢您的配合！
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1.
幼儿姓名：
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2.
幼儿年龄：
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3.
幼儿性别：
男
女
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4.
籍贯（填XX省XX市）
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5.
家长及联系方式（记得加上家长姓名）
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6.
现详细住址（请填写至门牌号）
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7.
身体健康情况：
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8.
共同居住家庭成员人数：
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9.
共同居住家庭成员健康情况：
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10.
其它需要特别说明情况（发热、咳嗽等症状）有就按实际填，没有就无
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11.
是否前往疫情防控重点地区？
是
否
*
12.
是否接触疫情防控重点地区人员？
是
否
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13.
填表联系人（填1个家长姓名）
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14.
填表时间（写X年X月X日X时X分）
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15.
联系方式（填“微信”或“电话”）
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