大学生健康状况及体质分类量表1

*
学生基本信息：
学号：
学号：
专业：
专业：
年龄：
年龄：
性别：
性别：
身高(CM)：
身高(CM)：
体重(Kg)：
体重(Kg)：
*
您的学习压力是否很大？
是
一般
不是
*
家人对您的期望？
○ 比您的能力低
○ 与您的能力相符
○ 超过了您的能力
*
您对所选专业是否满意？
○ 满意
○ 一般
○ 不满意
*
对自己的就业前景感到？
○ 乐观
○ 一般
○ 不乐观
*
您平时进行体育锻炼吗？
○ 经常
○ 一般
○ 不经常
*
除体育课外，您每周参加体育锻炼的次数？
○ 0次/周
○ 1次/周
○ 2-3次/周
○ 3次/周及以上
*
您觉得自己属于什么性格？
○ 偏开朗型(偏外向型)
○ 偏忧郁型(偏内向型)
*
您吃饭有规律吗？
○ 多数有
○ 偶尔有
○ 完全没有
*
晚上休息时间？
○ 22点以前
○ 23点-24点
○ 24点以后
*
您吸烟吗？
○ 经常
○ 偶尔
○ 完全没有
*
您喝酒吗？
○ 经常
○ 偶尔
○ 不会
*
一次上网持续时间？
○ 小于1小时
○ 1-3小时
○ 3-5小时
○ 大于5小时
*
是否是学生干部或社团成员？
○ 是
○ 否
*
您与同学之间的关系是否融洽？
○ 融洽
○ 一般
○ 不融洽
*
有否自行心理调节，保持良好的心理状态？
○ 经常
○ 偶尔
○ 无
您目前处在月经期吗？(限女生)
○ 是
○ 不是
*
您目前正在生病吗
○ 没有
○ 有
*
目前您在服药吗？
○ 没有
○ 有
*
以前您患过重大疾病吗?
○ 没有
○ 有，疾病名
中医体质分类量表
    本问卷是为了调查与您的体质有关的一些情况，从而为今后的健康管理和临床诊疗等提供参考。请逐项阅读每一个问题，根据自己近1年况或感觉，选择最符合您的选项打√”。如果某一个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您实际情况的那个答案。
    注意：以下内容以试卷答题形式进行，提交后，请同学们根据自己的所填选项按照体质划分计算标准自行计算。计算方法附在量表结尾处。
平和质(A型)
*
1.您精力充沛吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
2.您容易疲乏吗？*
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
3.您说话声音低弱无力吗？*
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
4.您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？*
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
5.您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗？*
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
6.您能适应外界自然和社会环境的变化吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
7.您容易失眠吗？*
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
8.您容易忘事(健忘)吗？*
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
气虚质(B型)
*
1.您容易疲乏吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
2.您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
3.您容易心慌吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
4.您容易头晕或站起时晕眩吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
5.您比别人容易感冒吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
6.您喜欢安静、懒得说话吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
7.您说话声音低弱无力吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
8.您活动量稍大就容易出虚汗吗?
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
阳虚质(C型)
*
1.您手脚发凉吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
2.您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
3.您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
4.您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗？*
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
5.您比别人容易患感冒吗？*
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
6.您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
7.您受凉或吃(喝)凉的东西后，容易腹泻(拉肚子)吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
阴虚质(D型)
*
1.您感到手脚心发热吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
2.您感觉身体、脸上发热吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
3.您皮肤或口唇干吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
4.您口唇的颜色比一般人红吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
5.您容易便秘或大便干燥吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
6.您面部两颧潮红或偏红吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
7.您感到眼睛干涩吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
8.您感到口干咽燥、总想喝水吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
痰湿质(E型)
*
1.您感到胸闷或腹部胀满吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
2.您感觉身体沉重不轻松或不爽快吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
3.您腹部肥满松软吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
4.您有额部油脂分泌多的现象吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
5.您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
6.您嘴里有黏黏的感觉吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
7.您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
8.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
湿热质(F型)
*
1.您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
2.您易生痤疮或疮疖吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
3.您感到口苦或嘴里有异味吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
4.您大便粘滞不爽、有解不尽的感觉吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
5.您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
6.您带下色黄(白带颜色发黄)吗？(限女性回答)
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
7.您的阴囊部位潮湿吗？(限男性回答)
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
血瘀质(G型)
*
1.您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
2.您两颧部有细微红吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
3.您身体有哪里疼痛吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
4.您面色晦黯、或容易出现褐斑吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
5.您容易有黑眼圈吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
6.您容易忘事(健忘)吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
7.您口唇颜色偏黯吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
气郁质(H型)
*
1.您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
2.您容易精神紧张、焦虑不安吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
3.您多愁善感、感情脆弱吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
4.您容易感到害怕或受到惊吓吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
5.您胁肋部或乳房胀痛吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
6.您无缘无故叹气吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
7.您咽喉部有异物感、且吐之不出、咽之不下吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
特禀质(I型)
*
1.您不感冒也会打喷嚏吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
2.您不感冒也会鼻塞、流鼻涕吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
3.您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
4.您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
5.您皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
6.您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
*
7.您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？
○ 1=没有(根本不)
○ 2=很少(有一点)
○ 3=有时(有些)
○ 4=经常(相当)
○ 5=总是(非常)
健康状态评估量表
*
1.精力充沛，头脑清晰，思维敏捷，能从容不迫地担负日常生活和繁重的工作而不感到过分紧张与疲劳？
○ 0=很差
○ 1=差
○ 2=一般
○ 3=好
○ 4=很好
*
2.处事乐观、态度积极，乐于承担责任，事无大小，不挑剔
○ 0=很差
○ 1=差
○ 2=一般
○ 3=好
○ 4=很好
*
3.善于休息，睡眠良好？
○ 0=很差
○ 1=差
○ 2=一般
○ 3=好
○ 4=很好
*
4. 应变能力强，能适应外界环境中的各种变化？
○ 0=很差
○ 1=差
○ 2=一般
○ 3=好
○ 4=很好
*
5.能够抵御一般的感冒和传染病？
○ 0=很差
○ 1=差
○ 2=一般
○ 3=好
○ 4=很好
*
6. 体重适当，身体匀称，站立时头、肩位协调？
○ 0=很差
○ 1=差
○ 2=一般
○ 3=好
○ 4=很好
*
7. 眼睛明亮，反应敏捷，眼睑不发炎？
○ 0=很差
○ 1=差
○ 2=一般
○ 3=好
○ 4=很好
*
8. 牙齿清洁，无龋齿，不疼痛，牙龈颜色正常，无出血？
○ 0=很差
○ 1=差
○ 2=一般
○ 3=好
○ 4=很好
*
9.头发光泽，无头屑；肌肉丰满，皮肤富有弹性？
○ 0=很差
○ 1=差
○ 2=一般
○ 3=好
○ 4=很好
*
10.食欲良好，饮食正常；二便通畅，无尿频、便秘、腹泻等不适？
○ 0=很差
○ 1=差
○ 2=一般
○ 3=好
○ 4=很好
体质分类量表计算方法(注：标有*的条目需要先逆向计分，即1→5,2→4,3→3,4→2,5→1，再用公式计算转化分)
转化分数=【(原始分-条目数)/(条目数*4)】*100
判定方法：平和质 转化分≥60分
其他8种体质 转化分均＜30分
健康状态评估量表计算方法
简表每项均为五级评分，其中“很差”0分，“差”1分，“一般”2分，“好”3分，“很好”4分，总得分转化为百分制，筛查界值为75分，即将中度以上健康水平定位“健康”，≥75分为“健康状态”，＜75为“亚健康状态”。
问卷星提供技术支持
举报