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甘肃省妇幼保健院因疫情影响中断进修人员返回登记表
录音中...
根据国卫办医函〔2020〕141号关于《加强疫情期间医疗服务管理，满足群众基本就医需求的通知》要求，甘肃省妇幼保健院结合当前分区分级精准防控要求，决定在抓好疫情防控的前提下，全面恢复招收进修实习人员的工作计划，以满足各医疗保健机构医护人员的学习需求。现因为疫情防控的需要请各位中断进修的老师如实填写此登记表，请在2020年4月6日之前完成，不填写此表的不接受报到。
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1.
姓名
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2.
胸牌编号
无胸牌编号的可填写无
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3.
岗位类别
医师
护士
医技
其他
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4.
所属单位名称（请填写完整的单位名称）
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5.
离院前进修科室（请尽量填完整的科室名称）
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6.
身份证号码
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7.
常住地（精确到省、市、县）
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8.
春节期间主要活动区域（精准到省、市，县）
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9.
暂停进修期间与疫情人员有无接触
有
无
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10.
本人社区、家属、亲属有无疫情
有
无
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11.
2020年春节至返兰前，是否参加3人及以上聚会活动（如有，请备注）
有
无
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12.
返回时间（进修报到时间为4月7日早9点半）
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13.
返回始发地（精确到省、市、县）
14.
途径地1：
途径地2：
途径地3：
途径地4：
途径地5：
途径地6：
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15.
乘坐的交通工具（如公共交通需注明航班号/高铁车次/班车班车）
【多选题】
班车
火车
飞机
自驾
家住兰州市区不需要乘坐长途交通工具
其他
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16.
当前健康状况（无相关症状/咳嗽、体温异常）
有咳嗽、咳痰、发烧等的肺炎症状
有其他方面的健康问题
健康
其他
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17.
手机号
评价对象得分