假性软骨发育不全调研

假性软骨发育不全是一种软骨发育障碍性疾病,给患者及其家庭带了极大的痛苦和负担。本调查问卷由上海交通大学附属新华医院设计开展,致力于阐明中国假性软骨发育不全群体,寻求可能的治疗手段。此问卷需要花费您宝贵的时间,请提前预留出时间,查阅宝贝就诊资料严谨认真的填写,我们承诺您填写的内容将会被严格保密,感谢您的配合。
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1.
您家宝贝姓名
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2.
您家宝贝性别
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3.
您家宝贝出生日期
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4.
您家宝贝出生时是否足月
<35周
35-36周
36-37周
>37周
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5.
您家宝贝出生时
身长(cm)
身长(cm)
体重(kg)
体重(kg)
头围(cm)
头围(cm)
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6.
您家是否有假性软骨发育不全家族史
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7.
您家宝贝最早出现的症状?(可多选)【多选题】
中到重度的矮小
开始行走后,出现步态蹒跚
韧带松弛
关节病变
指过短
下肢畸形
其他
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8.
您家宝贝最早出现症状的年龄?
≤1岁
1岁1个月-1岁6个月
1岁7个月-2岁
2岁1个月-2岁6个月
2岁7个月-3岁
其他(X岁/X月)
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9.
您家宝贝包括以下哪些临床表现?【多选题】
面容正常,无畸形特征
步态蹒跚,在开始走路时就可辨认出
中到重度的不成比例的短肢矮小
轻微的指过短
韧带松弛
关节过度伸展,特别是手、膝盖和脚踝
轻度肌病
肘部和臀部的伸展受限
下肢外翻
下肢内翻
风吹样畸形
脊柱侧凸
齿状骨发育不全,导致颈椎不稳
腰椎前凸
脊髓压迫的神经症状
智力正常
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10.
您家宝贝出现关节炎的年龄及出现部位?(XX岁/XX月)
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11.
您家宝贝是否有慢性疼痛,慢性疼痛最明显的部位
膝盖
臀部
后背
肩部
脊柱
颈部
踝关节
腕关节
肘关节
其他
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12.
您家宝贝现在的年龄(xx岁XX月)身高(cm)
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13.
您家宝贝曾在医院测量的身高记录(请查阅病历资料,尽可能多的将随访的记录填入下面空格中)
例如:XX岁XX月:身高XXcm;
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14.
您家宝贝做过哪些部位的影像学检查(并在括号内填入当时检查时使用的检查手段(X线/CT/磁共振MRI)以及检查时宝贝的年龄(若多次,请填入每次的情况))【多选题】
髋部
膝部
手和腕部
上肢
下肢
颈椎
腰椎
脊柱侧位/正位
其他
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15.
您家宝贝的影像学表现?(请查阅影像学报告,并将影像学报告及相应的X线/CT/MRI影像发送到指定邮箱)【多选题】
长骨延迟骨化伴骨骺端和干骺端不规则
小股骨骺,短股骨颈,干骺端不规则,呈喇叭形
骨盆小,边缘不规则
显著的指过短;短的掌骨和指骨显示小的或圆锥形的骺端和不规则的干骺端;小而不规则的腕骨
椎骨的独特外观:侧位上椎体的前突或舌突
其他
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16.
您家宝贝是否做过基因检测
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17.
您家宝贝基因检测的结果(请查阅基因检测报告,认真填写,并请将基因检测报告电子版/照片发送到指定邮箱)
例如:基因COMP: NM_000095.2 c.1417_1419delGAC (p.Asp473del),杂合
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18.
您家宝贝基因突变的来源?
母亲(患者)
父亲(患者)
患者新发
生殖系嵌合
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19.
您家宝贝通过以下哪一项做出的假性软骨发育不全的诊断?
典型的临床表现
影像学特征
家族史
基因检测
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20.
您家宝贝接受过的治疗及疗效?(请在相应填空处填写治疗效果)【多选题】
常规止痛药用于关节痛(请写出药物名称)
截骨术治疗下肢畸形
颈椎不稳或脊髓受压的放射学证据进行颈C1-C2固定
外科手术治疗脊柱侧弯
肢体延长术
生长激素治疗
康复治疗
白藜芦醇治疗
髋关节置换手术
其他
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21.
为了更好了解您宝贝的情况,希望您能留下联系方式
衷心感谢您认真完成了问卷填写!我们后期需要对上述内容进行谨慎的审核、归档及研究,借助中国假性软骨发育不全人群的特点,寻求可能的药物治疗。需要请您将您家宝贝的临床资料,包括病历资料、体检资料、基因检测资料及影像学资料的电子版或拍照后发送到邮箱 amuxi_dwq0@163.com,我们会对您家宝贝信息严格保密!再次感谢您,让我们共同为宝贝的健康努力!
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