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2022年新招收进修人员疫情防控期间行程登记表
录音中...
因为疫情防控的需要，请各位计划来我院进修老师如实填写此登记表，请在报到之前完成，不填写此表的不接受报到。
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1. 姓名
*
2. 岗位类别
医师
护士
医技
其他
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3. 所属单位名称（请填写完整的单位名称）
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4. 身份证号码
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5. 常住地（精确到省、市、县） *
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6. 近3个月内主要活动区域（精准到省、市，县）
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7.疫情期间与疫情人员有无接触
有
无
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8. 本人社区、家属、亲属有无感染冠状病毒疫情
有
无
*
9. 疫情发生至此次来兰州报到之前，是否参加过与疫情地区外来人员聚会活动（如有，请备注）
有
无
*
10.近3个月内有无和疫情地区人员接触过
有
无
*
11. 始发地（精确到省、市、县） *
填写来我院报到的始发地
12. 途径地
途径地1:
途径地2:
途径地3:
途径地4：
途径地5：
途径地6:
填写来我院报到的途径地
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13. 乘坐的交通工具（如公共交通需注明航班号/高铁车次/班车班车）
【多选题】
班车
火车
飞机
自驾
家住兰州市区不需要乘坐长途交通工具
其他
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14.到达兰州的时间
*
15. 当前健康状况（无相关症状/咳嗽、体温异常） *
有咳嗽、咳痰、发烧等的肺炎症状
有其他方面的健康问题
健康
其他
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16. 手机号
评价对象得分