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留守儿童身心健康调查问卷
录音中...
您好！为深入了解农村留守儿童身心健康问题，以便为进一步关爱留守儿童，促进留守儿童健康成长提供建议及措施，我们开展本次问卷调查。问卷不涉及个人隐私信息，请根据实际情况填写，感谢您的配合
一、基本情况
1.性别：
A.男
B.女
2. 年龄：
周岁 身高
体重
3.就读年级：
A.小学
B.初中
C.高中
D.大学
E.其他
4.父母婚姻状况：
A.在婚
B.离异
C.丧偶
D.再婚
E.其他
5.家庭主要经济来源：
A.务农
B.父母在外工作
C.养殖业
D.经商
E.其他
6.你身边有几个兄弟姐妹
4个及以上
3个
2个
1个
无
7.父亲的文化程度
A.文盲
B.小学
C.初中
D.高中
E.大学/大专以上学历
F.不清楚
8.母亲的文化程度
A.文盲
B.小学
C.初中
D.高中
E.大学/大专以上学历
F.不清楚
*
9.你是否是留守儿童
是
不是
曾经是
二、基本内容，请选择符合您实际情况的选项
1.父（母）外出打工时，你和谁一起生活（）
A.爷爷奶奶
B.亲戚
C.朋友
D.独自生活
E.其他
2.父（母）外出打工，你们平均每年见面的次数
小于3次
3-5次
6-10次
10次以上
3.父母又要出门打工，你认为他们出门务工的目的是
为了整个家庭
赚钱为了他们自己
让我有更好的物质条件
不知道
4.你对父（母）外出打工的态度
支持
无所谓
不支持
不清楚
5.你和外地的父（母）每月的联系次数
0次
1-5次
6-10次
10次以上
6.你的父母是否关心你的学习成绩
很关心
关心
很不关心
不关心
不清楚
7.父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害
经常
比较少
很少
从不
8.看到有父母在身边的同学在一起，你感到
羡慕
正常
孤独
自卑
不合群
没感觉
其他
9.你和同学相处得怎么样
很好
好
很不好
不好
不清楚
10.你经常和谁一起玩
【多选题】
独处
同学和邻居
亲戚(包括兄弟姐妹)
其他
11.当你有心事时，你是否和别人倾诉
是
否
12.你觉得你身边的人关心你吗
非常关心
关心
很不关心
不关心
不清楚
13.被别人欺负时或被伤害的原因是
父母不在，缺乏保护
自己胆小怕事
别人故意挑衅
从未受过伤害或欺负
其他
15.在心理上，我对一些事情的看法
【多选题】
我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到未来
如果政府努力帮助我们，生活会好起来的
我要努力学习，将来改变自己的经济状况
社会，别人都关心我，我将来也要回报他们
社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们
我很有同情心，帮助、爱护、保护小动物
我总是害怕被身边的人欺负
我经常因为一些小事情和小朋友打架或发脾气
16.你身体不舒服时怎么办
直接忽略
随便吃点药
身边的长辈陪同看医生
打电话给父母询问意见
其他
17.假如你和别人有矛盾时，你会怎么办
逆来顺受
和对方大吵一架/打架
积极面对，寻求帮助
不知所措
其他
19.你空余时间，一般会做什么
【多选题】
学习
运动
上网玩游戏
闲着无事看电视
出去和小伙伴们玩
其他
20.你对现在的生活环境满意吗
非常满意
满意
不满意
非常不满意
不清楚
21.每天有没有按时吃饭
一直按时
偶尔按时
不按时
【2】.你经常和谁一起玩
【多选题】
其他
亲戚(包括兄弟姐妹)
同学和邻居
独处
24.每月在外地的父母寄回来的生活费是多少
500元以下
501-1000元
1001-2000元
2000元以上
不清楚
【1】.你和同学相处得怎么样
很好
好
很不好
不好
不清楚
【3】.当你有心事时，你是否和别人倾诉
是
否
【4】.你觉得你身边的人关心你吗
非常关心
关心
很不关心
不关心
不清楚
【5】.被别人欺负时或被伤害的原因是
父母不在，缺乏保护
自己胆小怕事
别人故意挑衅
从未受过伤害或欺负
其他
【6】.在心理上，我对一些事情的看法
【多选题】
我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到未来
我觉得社会很公平，前途一片光明，看得到未来
社会，别人都关心我，我将来也要回报他们
社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们
我总是害怕被身边的人欺负
我觉得我不会被身边的人欺负
我经常因为一些小事情和小朋友打架或发脾气
我不会因为一些小事情和小朋友打架或发脾气
【7】.你身体不舒服时怎么办
直接忽略
随便吃点药
身边的长辈陪同看医生
打电话给父母询问意见
其他
【8】.假如你和别人有矛盾时，你会怎么办
逆来顺受
和对方大吵一架/打架
积极面对，寻求帮助
不知所措
其他
【9】.你有想过自杀吗
有
无
【10】.你空余时间，一般会做什么
【多选题】
学习
运动
上网玩游戏
闲着无事看电视
出去和小伙伴们玩
其他
【11】.你对现在的生活环境满意吗
非常满意
满意
不满意
非常不满意
不清楚
【12】.每天有没有按时吃饭
一直按时
偶尔按时
不按时
【13】.你是否每周吃新鲜水果
经常
偶尔
基本不
从不
【14】.你每天是否荤素搭配
荤多素少
荤少素多
全是荤的
全是素的
差不多
【15】.每月的生活费是多少
500元以下
501-1000元
1001-2000元
2000元以上
不清楚
（1）.曾经父（母）外出打工时，你和谁一起生活（）
A.爷爷奶奶
B.亲戚
C.朋友
D.独自生活
E.其他
（2）.曾经父（母）外出打工，你们平均每年见面的次数
小于3次
3-5次
6-10次
10次以上
（3）.曾经父母又要出门打工，你认为他们出门务工的目的是
为了整个家庭
赚钱为了他们自己
让我有更好的物质条件
不知道
（4）.曾经你对父（母）外出打工的态度
支持
无所谓
不支持
不清楚
（5）.曾经你和外地的父（母）每月的联系次数
0次
1-5次
6-10次
10次以上
（6）.曾经你的父母是否关心你的学习成绩
很关心
关心
很不关心
不关心
不清楚
（7）.曾经你的父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害
经常
比较少
很少
从不
（8）.曾经看到有父母在身边的同学在一起，你感到
羡慕
正常
孤独
自卑
不合群
没感觉
其他
（9）.曾经你和同学相处得怎么样
很好
好
很不好
不好
不清楚
（10）.曾经你经常和谁一起玩
【多选题】
独处
同学和邻居
亲戚(包括兄弟姐妹)
其他
（11）.曾经当你有心事时，你是否和别人倾诉
是
否
（12）.曾经你觉得你身边的人关心你吗
非常关心
关心
很不关心
不关心
不清楚
（13）.曾经被别人欺负时或被伤害的原因是
父母不在，缺乏保护
自己胆小怕事
别人故意挑衅
从未受过伤害或欺负
其他
（14）.曾经在生活上我希望
【多选题】
能得到学校的关怀，父母在身边关怀
有很多朋友，可以和大家分享
希望可以吃得更好一点，穿得更好一点
希望父母每天都可以陪在身边
希望获得自由，不被学校束缚
摆脱每天写作业都有人检查
希望自己照顾自己的能力越来越强
（15）.曾经在心理上，我对一些事情的看法
【多选题】
我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到未来
如果政府努力帮助我们，生活会好起来的
我要努力学习，将来改变自己的经济状况
社会，别人都关心我，我将来也要回报他们
社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们
我很有同情心，帮助、爱护、保护小动物
我总是害怕被身边的人欺负
我经常因为一些小事情和小朋友打架或发脾气
（16）.曾经你身体不舒服时怎么办
直接忽略
随便吃点药
身边的长辈陪同看医生
打电话给父母询问意见
其他
（17）.曾经假如你和别人有矛盾时，你会怎么办
逆来顺受
和对方大吵一架/打架
积极面对，寻求帮助
不知所措
其他
（18）.你曾经有想过自杀吗
有
无
（19）.你曾经的空余时间，一般会做什么
【多选题】
学习
运动
上网玩游戏
闲着无事看电视
出去和小伙伴们玩
其他
（20）.你曾经对生活环境满意吗
非常满意
满意
不满意
非常不满意
不清楚
（21）.曾经每天有没有按时吃饭
一直按时
偶尔按时
不按时
（22）.你曾经是否每周吃新鲜水果
经常
偶尔
基本不
从不
（23）.你曾经每天是否荤素搭配
荤多素少
荤少素多
全是荤的
全是素的
差不多
（24）.曾经每月在外地的父母寄回来的生活费是多少
500元以下
501-1000元
1001-2000元
2000元以上
不清楚
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