春玲老师的健康问卷调查

这是难得的机会让我们检视身体情况，因为多数疾病的发生与日常生活及习惯是息息相关的，如有下列情况存在代表您的生活与营养摄入有调整的必要，请填妥问卷我们将与您分享营养的资讯。
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1.
您的姓名：例如：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
出生日期：
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4.
您的所在地:
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5.
您的联系方式（微信号/手机号）：
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6.
您的身高：
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7.
您的体重：
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8.
您想减多少斤：
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9.
导致发胖的原因：【多选题】
产后
遗传
药物
内分泌失调
便秘
熬夜
情绪困扰
三餐不定
暴饮暴食
喜欢甜食/油炸食物
喜欢喝含糖饮料
食欲不振
从小就胖
随着年龄上升逐渐发胖
其他
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10.
曾经试过的减肥方法？【多选题】
从来没有减过
减肥药/减肥茶
控制饮食
素食餐
蛋白棒
运动
针灸
美容院的仪器
外科手术（抽脂、切胃）
其他
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11.
效果如何？：【多选题】
没效果
有副作用
中途中断
经济原因
缺乏毅力
家人反对
反弹
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12.
您最想改善身体哪个部位？：【多选题】
肚子
臀部
脸部
腿部
手臂
后背
全身
其他
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13.
你最想改善皮肤的哪些问题？【多选题】
皮肤暗淡无光
青春痘
毛孔粗大/油脂分泌过剩
皮肤过敏
色斑
黑眼圈/眼袋
其他
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14.
您减肥最主要的原因是什么？（非常重要，您是真的想减肥/增重吗？）
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15.
对于减肥或者改善亚健康的决心是几分？
5分及以下
6分
7分
8分
9分
10分
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16.
希望通过多长时间减重/增肌成功？
1个月
2个月
3个月
4-6个月
6-12个月
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17.
是否知道健康减肥的细胞更新周期是（90-180）天？
听过有了解
不是很了解
完全不知道
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18.
一个月60顿营养餐，每顿能接受的价格？
20-30元
30-50元
50-70元
70-100元
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19.
身体的健康情况：【多选题】
便秘
容易腹泻
胃痛、胃炎、胃胀气、胃溃疡
心律不齐、心绞痛
胸闷
贫血
高血压
高血糖
高血脂
脂肪肝
肩颈酸痛、僵硬
伤口不易愈合
骨质疏松
容易感冒、提抗力差
痛经、经期不顺
白带多
子宫肌瘤
小叶增生
不易受孕
胆囊炎、胆结石
尿酸偏高、痛风
肾炎、肾结石
肝炎、肝硬化
哮喘、支气管炎
其他
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20.
头部健康情况：【多选题】
眼睛干、痒、畏光、容易流泪
口干舌燥
口气
口角炎
口腔溃疡
牙龈出血
过敏性鼻炎
慢性咽喉炎
容易掉发、白发多
青春痘、暗疮、痤疮
其他
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21.
四肢健康情况：【多选题】
手脚冰凉
容易抽筋、麻木
静脉曲张
关节疼痛
肌肉酸痛
脚气
其他
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22.
精神健康情况：【多选题】
疲劳乏力
容易打瞌睡
失眠、多梦
睡眠质量差
打呼噜
其他
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23.
排便情况：【多选题】
一天一次
一天多次
两天一次
三天一次
三天以上一次
容易腹泻
便秘
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24.
运动情况：【多选题】
无
每周一次
每周两次
每周三次以上
无规律
25.
如果有运动是什么类型的？
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26.
每天的饮水量：
渴了才喝
500毫升及500毫升以下
500-1000毫升
1000-1500毫升
1500-2000毫升
2000毫升以上
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27.
三餐时间：早餐时间/午餐时间/晚餐时间/夜宵时间
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28.
日常作息：起床时间/午休时间/就寝时间
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29.
一天中最饿的时间段（没有请写无）
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30.
一天中最疲惫的时间段（没有请写无）
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31.
是否抽烟？
是
否
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32.
是否有下午茶？
是
否
*
33.
是否喝酒？
是
否
34.
目前所从事的工作：
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35.
是否满意现在的工作/工作状态
非常满意
一般
不满意
烦躁，有机会就换
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36.
感兴趣的活动：【多选题】
营养体重管理课堂
羽毛球
一家一菜
饺子派对
户外大巴
城市徒步
夜跑
桌游
烘焙diy
小团体私教课
爬山
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