老年人心理健康状况调查问卷

老年朋友您好，我们是中南民族大学教育学院寒假社会实践小组，我们正在进行一项关于老年人心理健康情况的调查问卷，恳请您用几分钟时间帮忙填答这份问卷。本问卷实行匿名制，所有数据只用于统计分析， 请您放心填写。题目选项无对错之分，请您按自己的实际情况填写。谢谢您的帮助。
第一部分
*
1.
您的性别：
1男
2女
*
2.
您的年龄是：
40—50
51—60
61—70
71—80
81—90
91—100
*
3.
您的民族是：
*
4.
您的健康状态是：
健康
良好
一般
较差
极差
*
5.
您的受教育水平是：
小学及以下
初中
高中
大学
研究生
*
6.
您的月收入状况是：
1000元及以下
1000元至2000元(含2000元）
2000元至3000元(含3000元）
3000元至4000元(含4000元）
4000元至5000元（含5000元）
5000元至6000元（含6000元）
6000元至7000元（含7000元）
7000元至8000元（含8000元）
8000元以上
*
7.
子女状况：
有一个子女
有两个
有三个
有四个及以上
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8.
配偶状况：
现有配偶
配偶离世
未有配偶
*
9.
您的职业（或退休前职业）是：
国家机关、党群组织、企事业单位负责人
专业技术人员
办事人员和有关人员
农、林、牧、渔、水利业生产人员
商业、服务业人员
生产、运输设备操作及有关人员
军人
其他
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10.
居住方式：
夫妇同住
与子女同住
独居
其他
第二部分 请你不要有所顾忌，应该根据自己的真实体验和实际情况来回答，不要花费太多的时间去思考，应顺其自然，应根据第一印象作出判断。 注意：测验中的每一个问题都要回答，不要遗漏，以避免影响测验结果的准确性。
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11.
头痛
无
轻度
中度
相当重
很严重
*
12.
神经过敏，心中不踏实
无
轻度
中度
相当重
很严重
*
13.
头脑中有不必要的想法或字句缠绕
无
轻度
中度
相当重
很严重
*
14.
头昏或昏倒
无
轻度
中度
相当重
很严重
*
15.
对异性的兴趣减退
无
轻度
中度
相当重
很严重
*
16.
对旁人求全责备
无
轻度
中度
相当重
很严重
*
17.
感到别人能控制我的思想
无
轻度
中度
相当重
很严重
*
18.
责怪别人制造麻烦
无
轻度
中度
相当重
很严重
*
19.
很容易忘记事情
无
轻度
中度
相当重
很严重
*
20.
担心自己服饰的整齐和仪态的端正
无
轻度
中度
相当重
很严重
*
21.
容易烦恼或激动
无
轻度
中度
相当重
很严重
*
22.
胸痛
无
轻度
中度
相当重
很严重
*
23.
害怕空旷的场所或街道
无
轻度
中度
相当重
很严重
*
24.
感到自己的精力下降，活动减慢
无
轻度
中度
相当重
很严重
*
25.
想结束自己的生命
无
轻度
中度
相当重
很严重
*
26.
听到旁人听不到的声音
无
轻度
中度
相当重
很严重
*
27.
发抖
无
轻度
中度
相当重
很严重
*
28.
觉得大多数人都不能信任
无
轻度
中度
相当重
很严重
*
29.
胃口不好
无
轻度
中度
相当重
很严重
*
30.
容易哭泣
无
轻度
中度
相当重
很严重
*
31.
同异性相处时感到害羞、不自在
无
轻度
中度
相当重
很严重
*
32.
觉得受骗、中了圈套或有人想抓住我
无
轻度
中度
相当重
很严重
*
33.
无缘无故地感到害怕
无
轻度
中度
相当重
很严重
*
34.
控制不住自己而大发脾气
无
轻度
中度
相当重
很严重
*
35.
害怕一个人单独外出
无
轻度
中度
相当重
很严重
*
36.
常常责怪自己
无
轻度
中度
相当重
很严重
第三部分 下面的问题请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况写
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37.
您有多少关系亲密，可以得到支持和帮助的朋友
0个
1—2个
3—5个
6个及以上
*
38.
近一年来您
远离家人，独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和朋友住在一起
和家人住在一起
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39.
您与同居的人
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同居的人很关心您
大多数同居的人都很关心您
*
40.
您与朋友
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些朋友很关心您
大多数朋友都很关心您
*
41.
请根据您的实际情况选择最符合的项：1=无；2=极少；3=一般；4=全力支持
无极少一般全力支持
恋人
恋人
子女
子女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员
其他成员
*
42.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助来源有
无任何来源
恋人
其他家人
朋友
亲戚
党团等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
*
43.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心来源有
无任何来源
恋人
其他家人
朋友
亲戚
党团等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
*
44.
您遇到烦恼的倾诉方式
从不向任何人倾诉
只向关系密切的1—2个人倾诉
如果朋友主动询问您会说出来
主动倾诉自己的烦恼以获得支持
*
45.
您遇到烦恼时的求助方式
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求助
*
46.
对于团体（如党团组织、社团组织等）活动。您：
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
第四部分
*
47.
我的生活在大多数方面都接近于我的理想
1强烈反对
2反对
3有点反对
4既不赞成也不反对
5有点赞成
6赞成
7极力赞成
*
48.
我的生活条件很好
1强烈反对
2反对
3有点反对
4既不赞成也不反对
5有点赞成
6赞成
7极力赞成
*
49.
我对我的生活很满意
1强烈反对
2反对
3有点反对
4既不赞成也不反对
5有点赞成
6赞成
7极力赞成
*
50.
到现在为止，我已经得到了生活中我想得到的重要东西
1强烈反对
2反对
3有点反对
4既不赞成也不反对
5有点赞成
6赞成
7极力赞成
*
51.
如果我能再活一次，我基本上不会做任何改变
1强烈反对
2反对
3有点反对
4既不赞成也不反对
5有点赞成
6赞成
7极力赞成
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