宣武问卷

您好！本项目由首都医科大学宣武医院神经内科心身医学组设计，旨在全面了解大家新型冠状病毒肺炎疫情期间的心理状况、以便于我行更好地做好心理援助服务。请您花几分钟时间，按照自己的实际情况完成下面的问卷调查。感谢您的信任！期待我们共同迎接抗击疫情的胜利！

您的年龄（岁）

您的性别

男

女

您的婚姻状况

单身

已婚

请问您的文化程度？

大专及以下

本科

硕士

博士及以上

您的工作年限

您是

护士

医生

到武汉抗疫以来，您晚上在平常睡觉时间上床后，需要多长时间能够入睡

≤15min

16-30min

31-60min

＞60min

14.

到武汉抗疫以来，您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了您的日间功能（如：日渐疲劳、处理工作和日常事物的能力、注意力、记忆力、情绪等）

15.

到武汉抗疫以来，

	根本没有	有几天	超过一半天数	几乎每天
您经常感觉紧张、焦虑或不安吗
您经常感觉紧张、焦虑或不安吗
您的这种感觉紧张、焦虑或不安是不是无法停止或控制？
您的这种感觉紧张、焦虑或不安是不是无法停止或控制？
您是否感觉到做事没有兴趣或没有乐趣
您是否感觉到做事没有兴趣或没有乐趣
您是否感觉到不开心、沮丧、抑郁或绝望
您是否感觉到不开心、沮丧、抑郁或绝望

16.

到武汉抗疫以来，您有无下列症状？程度如何

	从无	很轻	中等	偏重	严重
1-头痛
1-头痛
2-神经过敏，心中不踏实
2-神经过敏，心中不踏实
3-头脑中有不必要的想法或字句盘旋
3-头脑中有不必要的想法或字句盘旋
4-头晕或晕倒
4-头晕或晕倒
5-对异性的兴趣减退
5-对异性的兴趣减退
6-对旁人责备求全
6-对旁人责备求全
7-感到别人能控制你的思想
7-感到别人能控制你的思想
8-责怪别人制造麻烦
8-责怪别人制造麻烦
9-忘性大
9-忘性大
10-担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
10-担心自己的衣饰整齐及仪态的端正

	从无	很轻	中等	偏重	严重
11-容易烦恼和激动
11-容易烦恼和激动
12-胸痛
12-胸痛
13-害怕公共场合或街道
13-害怕公共场合或街道
14-感到自己的精力下降，活动减慢
14-感到自己的精力下降，活动减慢
15-想结束自己的生命
15-想结束自己的生命
16-听到旁人听不到的声音
16-听到旁人听不到的声音
17-发抖
17-发抖
18-感到大多数人都不可信任
18-感到大多数人都不可信任
19-胃口不好
19-胃口不好
20-容易哭泣
20-容易哭泣

	从无	很轻	中等	偏重	严重
21-同异性相处时感到害羞不自在
21-同异性相处时感到害羞不自在
22-感到受骗，中了圈套或有人想抓你
22-感到受骗，中了圈套或有人想抓你
23-无缘无故地感到害怕
23-无缘无故地感到害怕
24-自己不能控制地大发脾气
24-自己不能控制地大发脾气
25-怕单独出门
25-怕单独出门
26-经常责怪自己
26-经常责怪自己
27-腰痛
27-腰痛
28-感到难以完成任务
28-感到难以完成任务
29-感到孤独
29-感到孤独
30-感到苦闷
30-感到苦闷

	从无	很轻	中等	偏重	严重
31-过分担忧
31-过分担忧
32-对事物不感兴趣
32-对事物不感兴趣
33-感到害怕
33-感到害怕
34-你的感情容易受到伤害
34-你的感情容易受到伤害
35-旁人能知道你的私下想法
35-旁人能知道你的私下想法
36-感到别人不理解你，不同情你
36-感到别人不理解你，不同情你
37-感到人们对你不友好，不喜欢你
37-感到人们对你不友好，不喜欢你
38-做事必须做得很慢以保证做得正确
38-做事必须做得很慢以保证做得正确
39-心跳得很厉害
39-心跳得很厉害
40-恶心或胃部不舒服
40-恶心或胃部不舒服

	从无	很轻	中等	偏重	严重
41-感到比不上他人
41-感到比不上他人
42-肌肉酸痛
42-肌肉酸痛
43-感到有人监视你，讨论你
43-感到有人监视你，讨论你
44-难以入睡
44-难以入睡
45-做事必须反复检查
45-做事必须反复检查
46-难以做出决定
46-难以做出决定
47-怕乘电车，公共汽车，地铁或火车
47-怕乘电车，公共汽车，地铁或火车
48-呼吸有困难
48-呼吸有困难
49-一阵阵发冷或发热
49-一阵阵发冷或发热
50-因为感到害怕而避开某些东西，场合或活动
50-因为感到害怕而避开某些东西，场合或活动

	从无	很轻	中等	偏重	严重
51-脑子变空了
51-脑子变空了
52-身体发麻或刺痛
52-身体发麻或刺痛
53-喉咙有梗阻感
53-喉咙有梗阻感
54-感到前途没有希望
54-感到前途没有希望
55-不能集中注意力
55-不能集中注意力
56-感到身体的某一部分软弱无力
56-感到身体的某一部分软弱无力
57-感到紧张或容易紧张
57-感到紧张或容易紧张
58-感到手或脚发重
58-感到手或脚发重
59-想到死亡的事
59-想到死亡的事
60-吃得太多
60-吃得太多

	从无	很轻	中等	偏重	严重
61-当别人看着你或讨论你时感到不自在
61-当别人看着你或讨论你时感到不自在
62-有一些不属于自己的想法
62-有一些不属于自己的想法
63-有想打人或伤害他人的冲动
63-有想打人或伤害他人的冲动
64-醒得太早
64-醒得太早
65-必须反复洗手、点数
65-必须反复洗手、点数
66-睡得不稳不深
66-睡得不稳不深
67-有想摔坏或破坏东西的想法
67-有想摔坏或破坏东西的想法
68-有一些别人没有的想法
68-有一些别人没有的想法
69-感到对别人神经过敏
69-感到对别人神经过敏
70-在商店或电影院等人多的地方感到不自在
70-在商店或电影院等人多的地方感到不自在

	从无	很轻	中等	偏重	严重
71-感到任何事情都很困难
71-感到任何事情都很困难
72-一阵阵恐惧或惊恐
72-一阵阵恐惧或惊恐
73-感到公共场合吃东西很不舒服
73-感到公共场合吃东西很不舒服
74-经常与人争论
74-经常与人争论
75-单独一人时神经很紧张
75-单独一人时神经很紧张
76-别人对你的成绩没有做出恰当的评价
76-别人对你的成绩没有做出恰当的评价
77-即使和别人一起也感到孤单
77-即使和别人一起也感到孤单
78-感到坐立不安心神不定
78-感到坐立不安心神不定
79-感到自己没有什么价值
79-感到自己没有什么价值
80-感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的
80-感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的

	从无	很轻	中等	偏重	严重
81-大叫或摔东西
81-大叫或摔东西
82-害怕会在公共场合晕倒
82-害怕会在公共场合晕倒
83-感到别人想占你便宜
83-感到别人想占你便宜
84-为一些有关性的想法而很苦恼
84-为一些有关性的想法而很苦恼
85-你认为应该因为自己的过错而受到惩罚
85-你认为应该因为自己的过错而受到惩罚
86-感到要很快把事情做完
86-感到要很快把事情做完
87-感到自己的身体有严重问题
87-感到自己的身体有严重问题
88-从未感到和其他人很亲近
88-从未感到和其他人很亲近
89-感到自己有罪
89-感到自己有罪
90-感到自己的脑子有毛病
90-感到自己的脑子有毛病

17.

您既往是否患有某种/些躯体疾病（注：躯体疾病为在医院确定诊断的疾病）

否

是

18.

既往您有何躯体疾病（注：是经过医院确定诊断的，而非自己认为患病的）

19.

既往您是否被诊断过下列疾病？（注：是经过医院确定诊断的，而非自己认定的）

	否	是
1-失眠
1-失眠
2-抑郁症
2-抑郁症
3-焦虑症
3-焦虑症
4-强迫症
4-强迫症
5-躯体形式障碍
5-躯体形式障碍
6-其他精神类疾病
6-其他精神类疾病

20.

以下10个句子关于你平时对自己的一般看法，请你根据自己的实际情况（实际感受），选择最合适的选项（从完全不正确到完全正确）。答案没有对错之分，对每一个句子无须多考虑。

	完全不正确	有点正确	多数正确	完全正确
（1）如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的。
（1）如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的。
（2）即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的。
（2）即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的。
（3）对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
（3）对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
（4）我自信能有效地应付任何突如其来的事情。
（4）我自信能有效地应付任何突如其来的事情。
（5）以我的才智，我定能应付意料之外的情况。
（5）以我的才智，我定能应付意料之外的情况。
（6）如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。
（6）如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。
（7）我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力。
（7）我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力。
（8）面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法。
（8）面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法。
（9）有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
（9）有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
（10）无论什么事在我身上发生，我都能应付自如。
（10）无论什么事在我身上发生，我都能应付自如。

21.

算术题：93-7=？

22.

请你根据自己在面对困难时采用的应对方法，根据下面 20 个句子的描述，选择最适当的选项（从“从不”到“经常”）

	从不	偶尔	有时	经常
（1）通过工作学习或一些其他活动解脱。
（1）通过工作学习或一些其他活动解脱。
（2）与人交谈，倾诉内心烦恼。
（2）与人交谈，倾诉内心烦恼。
（3）尽量看到事物好的一面。
（3）尽量看到事物好的一面。
（4）改变自己的想法，重新发现生活中什么重要。
（4）改变自己的想法，重新发现生活中什么重要。
（5）不把问题看得太严重。
（5）不把问题看得太严重。
（6）坚持自己的立场，为自己想得到的斗争。
（6）坚持自己的立场，为自己想得到的斗争。
（7）找出几种不同的解决问题的方法。
（7）找出几种不同的解决问题的方法。
（8）向亲戚朋友或同学寻求建议。
（8）向亲戚朋友或同学寻求建议。
（9）改变原来的一些做法或自己的一些问题。
（9）改变原来的一些做法或自己的一些问题。
（10）借鉴他人处理类似困难情景的办法。
（10）借鉴他人处理类似困难情景的办法。

	从不	偶尔	有时	经常
（11）寻求业余爱好，积极参加文体活动。
（11）寻求业余爱好，积极参加文体活动。
（12）尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒感情。
（12）尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒感情。
（13）试图休息或休假,暂时把问题（烦恼）抛开。
（13）试图休息或休假,暂时把问题（烦恼）抛开。
（14）通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼。
（14）通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼。
（15）认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待。
（15）认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待。
（16）试图忘记整个事情。
（16）试图忘记整个事情。
（17）依靠别人解决问题。
（17）依靠别人解决问题。
（18）接受现实，因为没有其它办法。
（18）接受现实，因为没有其它办法。
（19）幻想可能会发生某种奇迹改变现状。
（19）幻想可能会发生某种奇迹改变现状。
（20）自己安慰自己。
（20）自己安慰自己。

23.

下面是几种放松的小方法，请您按指导语，分别尝试一下，并对这种方式“是否受所处空间限制”进行打分。0分为非常受所处空间限制，10分为不受所处空间限制在哪都可以进行

(1) 放松自己【可坐或可躺】。要点：闭目->调整呼吸，深呼吸让自己静下来->想象自己既往最让自己快乐+放松的场景->将注意力落在自己的身上，从脚、小腿、大腿、臀部、腰部、背部、腹部、胸部、背部、颈部、面部、头后部、头顶等依次放松，自己体会放松的感觉->处于均匀呼吸，快速使得自己闭目休息。