学生心理普查量表（一）

 本量表请在安静的环境下填写，请根据您自己或者孩子过去三个月的情况进行评估。
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基本信息：
姓名：
姓名：
年龄：
年龄：
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性别
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群建路小学
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年级
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班级
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1． 当害怕时会感到呼吸困难
没有或几乎没有
有时有
经常有
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2． 在学校里感到头疼
没有或几乎没有
有时有
经常有
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3．不喜欢与自己不太熟悉的人在一起
没有或几乎没有
有时有
经常有
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4． 不敢在外面过夜
没有或几乎没有
有时有
经常有
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5．我经常担心别人是不是喜欢我
没有或几乎没有
有时有
经常有
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6．受惊吓时有一种晕厥感
没有或几乎没有
有时有
经常有
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7．易紧张
没有或几乎没有
有时有
经常有
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8．爸爸妈妈走到哪儿会跟到哪儿
没有或几乎没有
有时有
经常有
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9．别人说我看上去紧张
没有或几乎没有
有时有
经常有
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10、与自己不太熟悉的人在一起感到紧张
没有或几乎没有
有时有
经常有
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11．在学校里胃疼
没有或几乎没有
有时有
经常有
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12．受惊吓时觉得自己要发疯
没有或几乎没有
有时有
经常有
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13．害怕独自睡觉
没有或几乎没有
有时有
经常有
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14．为成为一个好孩子而担心
没有或几乎没有
有时有
经常有
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15．受惊吓时觉得周围事物不真实
没有或几乎没有
有时有
经常有
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16．做关于父母碰到不幸的噩梦
没有或几乎没有
有时有
经常有
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17．担心去上学
没有或几乎没有
有时有
经常有
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18．受惊吓时心跳厉害
没有或几乎没有
有时有
经常有
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19．经常发抖
没有或几乎没有
有时有
经常有
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20．做关于自己碰到不幸的噩梦
没有或几乎没有
有时有
经常有
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21．担心某些事情会使自己筋疲力尽
没有或几乎没有
有时有
经常有
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22．受惊吓时大汗淋漓
没有或几乎没有
有时有
经常有
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23．是个“担心虫”
没有或几乎没有
有时有
经常有
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24．无缘无故地害怕
没有或几乎没有
有时有
经常有
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25．害怕自己单独待在家里
没有或几乎没有
有时有
经常有
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26．很难与自己不太熟悉的人交谈
没有或几乎没有
有时有
经常有
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27．害怕时会有喉咙塞住感
没有或几乎没有
有时有
经常有
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28．别人说我担心太多
没有或几乎没有
有时有
经常有
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29．不喜欢离开家
没有或几乎没有
有时有
经常有
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30．害怕出现焦虑或惊恐发作
没有或几乎没有
有时有
经常有
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31．担心不幸的事情发生在父母身上
没有
有时有
经常有
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32．与不太熟悉的人在一起会感到害羞
没有
有时有
经常有
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33．对即将发生的事情担心
没有或几乎没有
有时有
经常有
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34．受惊吓时有一种被上抛的感觉
没有或几乎没有
有时有
经常有
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35．对自己做事的能力担心
没有或几乎没有
有时有
经常有
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36．害怕上学
没有或几乎没有
有时有
经常有
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37．对已经发生的事情担心
没有或几乎没有
有时有
经常有
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38．受惊吓时觉得头晕目眩
没有或几乎没有
有时有
经常有
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39．跟别的儿童或成人在一起时感到紧张，当他们看我时我必须做点什么(如：大声朗读、讲话、游戏或体育活动)
没有或几乎没有
有时有
经常有
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40．对参加有许多不熟悉的人在场的聚会、舞会或其他场合感到紧张
没有或几乎没有
有时有
经常有
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41．害羞
没有或几乎没有
有时有
经常有
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