匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)

请根据你近一周实际情况，回答下列问题:
1.近一月，晚上睡觉通常是点。*
2.近一月，每晚入睡通常需分钟。*
3.近一月，通常早上点起床。*
4.近一月，每晚通常睡眠个小时(不等于卧床时间)。*
5.近一月，因下列情况影响睡眠而烦恼:
*
5.1.入睡困难(30 分钟内不能入睡)
没有
少于1次
1~2次
3次以上
*
5.2.夜间易醒或早醒
没有
少于1次
1~2次
3次以上
*
5.3.夜间去厕所
没有
少于1次
1~2次
3次以上
*
5.4.呼吸不畅
没有
少于1次
1~2次
3次以上
*
5.5.咳嗽或鼾声高
没有
少于1次
1~2次
3次以上
*
5.6.感觉冷
没有
少于1次
1~2次
3次以上
*
5.7.感觉热
没有
少于1次
1~2次
3次以上
*
5.8.做噩梦
没有
少于1次
1~2次
3次以上
*
5.9.疼痛不适
没有
少于1次
1~2次
3次以上
*
5.10.其它影响睡眠的事情
没有
少于1次
1~2次
3次以上
如有，请说明。
*
6.近一月，总的来说，您认为自己的睡眠
很好
较好
较差
很差
*
7.近一月，您用药物催眠的情况
没有
少于1次
1~2次
3次以上
*
8.近一月，您常感到困倦吗?
没有
少于1次
1~2次
3次以上
*
9.近一月，您做事情精力不足吗?
没有
少于1次
1~2次
3次以上
注:PSOI使用和统计方法PSQI用于评定被试者最近1个月的睡眠质量。由19个自评和5个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分，在此仅介绍参与计分的18个自评条目。18个条目组成7个成份，每个成份按0-3等级计分，累积各成份得分为PSQI总分，总分范围为0~21，得分越高，表示睡眠质量越差。
*
10.姓名
*
11.性别
男
女
保密
12.年龄周岁*
*
13.山东省中医院针灸科正在开展一项名为“隔药腰部十字灸治疗阳虚质人群失眠”的临床疗效观察项目，您是否愿意接受免费治疗?
愿意
不愿意
*
14.若您需要，可留下您的联系方式，方便医生随访
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