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【6月28日9.4班】2020年新型冠状病毒肺炎疫情期间学生身体健康追踪卡（实验校区）
录音中...
各位家长，本着对全体学生健康负责、精准摸排疫情期间学生健康状况、旅居史、接触史。请家长就学生及家庭成员情况如实填写。谢谢配合！如身体异常情况（如：发热、乏力、干咳等症状出现及有与疫情严重地区人员接触史的）需随时上报班主任，不受时间限制。每日健康问卷请家长们早上7:00到下午15:00点前完成填报。
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1.
班级
9.4班
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2.
学生姓名
每位同学只填写一次
周治伍
陈俊利
曾鸿阳
武斯诚
李吴涛
何文希
杜铭豪
杨浩冬
吴俊桦
陈彦霖
蒙文翰
计洋
杨立
梁铭洋
尹锋
李晨
兰志权
程福昊
刘荣宸
刘锦然
陶钰蓉
黄茜汶昱
袁叶楠
凌悦茹
张禾雨
伍玲玲
杜思怡
黄静怡
谢锐
王晟楠
罗婷
刘伊婷
向宇
黄芮
褚蕊歆
都虹
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3.
过去14天内，请问学生是属于以下哪类人员？
1 类：居住在成都本地的学生
2类：目前还未返蓉的学生
3类：今天离开大成都的学生
4 类：省外（非湖北）非疫情较重地区返蓉的学生
5类：省内大成都以外地区返蓉的学生
6 类：疫情较重(湖北）地区返蓉的学生
7 类：境外返蓉或接触过境外返蓉人员的学生
8 类：期间曾有发热、哮喘、支气管肺炎等原因到 医院就医的学生。有以上情况请具体填写原因
4.
所在居住地：
离开成都时间：
离开成都交通工具：
预计返回成都时间：
返回成都交通工具：
：
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5.
现在学生是否有以下症状？
【多选题】
发热（≥37.3℃）
咳嗽或干咳
肌肉痛和关节痛
鼻塞
头疼
流鼻涕
嗓子痛（喉咙痛）
呼吸道症状
乏力
气促
身体健康、无以上症状
*
6.
与学生共同居住的家庭成员是否有以下症状？
多选题
发热（≥37.3℃）
咳嗽或干咳
肌肉痛和关节痛
鼻塞
头疼
流鼻涕
嗓子痛（喉咙痛）
呼吸道症状
乏力
气促
身体健康、无以上症状
*
7.
学生过去14天内是否接触过以下传染途径？
接触过湖北等疫情严重地区人员
接触过疑似、确诊等高危人群
其他可能被传染情形
无以上情况
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8.
与学生共同居住的家庭成员过去14天内是否接触过以下传染途径？
接触过湖北等疫情严重地区人员
接触过疑似、确诊等高危人群
其他可能被传染情形
无以上情况
*
9.
现处置情况：
隔离期满14天选择“身体健康未被隔离”
身体健康未隔离
居家隔离
居家隔离是指收到社区通知隔离，自行隔离的不算
医学隔离
医学隔离是指卫生部门（医院、疾控中心）通知隔离
住院治疗 附住院的原因
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10.
学生现在的心理状况是
正常
苦闷
抑郁
焦虑
无所适从
忧伤
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11.
5月30日至今，学生或学生家庭成员是否是往返过黑龙江省（哈尔滨市或牡丹江市，吉林省舒兰市，武汉东西湖区,北京市）
是
否
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12.
5月30日至今，学生或学生家庭成员是否接触过黑龙江省（哈尔滨市或牡丹经市，吉林省舒兰市，武汉东西湖区），北京市人员
是
否
评价对象得分