晋江市医院双肺早期筛查问卷表

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1.
您的姓名：
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2.
您的电话：
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3.
您的性别
男
女
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4.
您的住址：
年龄
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5.
您的年龄是：      岁
吸烟史
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6.
您是否吸烟？（每天1支以上且连续或累计至少6个月）
否
是，目前仍在吸
以前吸，目前已戒烟
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7.
在生命中，您吸烟是否超过100支
是
否
不知道
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8.
如果您仍在吸烟或曾吸烟，平均每天吸烟多少支（1两烟叶=50支卷烟）？      
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9.
如果您仍在吸烟或曾吸烟，扣除戒烟年数，共吸烟多久？          年
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10.
如果您目前已戒烟，这次戒烟已持续多久？      年
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11.
您是否长期接触二手烟？
是
否
不知道
厨房油烟暴露史和职业暴露史
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12.
您是否长期接触厨房油烟？
是
否
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13.
您过去是否长期暴露于以下物质？
氡气
石棉
铍，铀，铬，镉，镍，硅，矽
柴油废气，煤烟和煤烟灰
无
既往史和家族史
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14.
您是否患过任何癌症？
是
否
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15.
您是否有如下慢性呼吸系统疾病史（经正规医院诊断）？
无
慢性非阻塞肺疾病（选此项者，不进入慢阻肺筛查，但可进入肺癌筛查）
肺气肿
矽肺或尘肺
肺纤维化
肺结核
其他
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16.
您的一级亲属是否有肺癌病史？
是
否
症状
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17.
过去一个月内，您感到气短有多频繁？
从未
很少
有时
经常
总是
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18.
您是否咳出过“东西”，例如黏液或痰？
从未
是的，仅在偶尔感冒或胸部感染时咳出
是的，每月都咳几天
是的，大多数日子都咳
是的，每天都在咳
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19.
请选出能够准确描述您过去12个月内日常生化状况的答案：因为呼吸问题，我的活动量比以前减少了
强烈反对
反对
不确定
同意
非常同意
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