医院住院患者满意度调查问卷

敬敬的先生/女士：
      您好！为了更好地为住院病患提供优质的住院服务和住院环境，使得医疗服务能更好的满足病患的实际需求，恳请您利用几分钟的时间，填写这份问卷。本调查采取不记名方式，不会泄露您的个人隐私，请您如实作答。请您在您认为适当的选项打“√”，并提出您的宝贵意见和建议。谢谢您的合作！
一、基本情况
*
1、您的性别
男
女
2、您的年龄：  周岁
*
3、您的职业是
A 政府机关/事业单位职工
B 企业
C 个体工商户
D 军人
E 农民
F 学生
G其他
I 其他
*
4、您文化程度
A 初中及其以下
B 中专/高中
C 大专/本科
D 硕士及其以上
*
5、您的婚姻状况
A 已婚
B 未婚
C离异
*
6、您的付费方式
A 城镇职工医疗保险
B 城镇居民医疗保
C 新农合
E 完全自费
F 其他
*
7、是否购买商业保险
A是
B否
*
8、您的居住地？
A 城镇
B 农村
*
9、您全家人的月平均收入水平
A 2500元以下
B 2500-4500元
C 4500-7000元
D 7000元以上
10、您接受医疗服务的科室是： 科
11、您因哪种疾病而入院治疗： (疾病名称)
*
12、您选择到我院就医的最主要的原因是：(只能选一项)
A 医疗服务水平高
B 费用合理
C 就诊环境好
D 医保定点
E 服务态度好
F 交通方便
G 其它
二、医疗质量满意度调查
*
1、您对医院的医疗技术水平方面是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
2、你对医生的技术操作的熟练情况
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
3、您对医生的诊疗措施是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
4、医生对疾病诊断准确性
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
5、您住院期间除主管医师外，对科主任或上级医师进行的查房是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
6、您对护士的技术操作(如静脉穿刺等)是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
7、您对护理人员晨间护理情况是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
8、您对护理人员巡视病房情况是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
9、您对这次住院的治疗效果是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
三、就医环境满意度调查
*
1、您对医院就医环境方面是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D不太满意
E 非常不满意
*
2、您对医院的环境和卫生满意度
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
3、您对诊室的环境和舒适性满意度
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满
E 非常不满意
*
4、您对病房的设施(如病床、被褥等)和舒适性满意度
A 非常满意
B满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
5、在看病和治疗的地方您觉得对您隐私的保护
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
四、医德医风满意度调查
*
1、您对医院医德医风方面是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
2、您对护理人员的服务态度是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
3、您对医生服务态度是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
4、您对医技科室医务人员的服务态度是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
5、您对医生和护士解答您提出的治疗方面的问题的耐心程度是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
6、医生选择治疗方案时有没有尊重您的意见
A 很尊重
B 比较尊重
C 一般
D 不太尊重
E 很不尊重
*
7、您对医务人员接受额外报酬情况
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
8、护士对您
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
9、医生对您
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
五、医疗费用满意度调查
*
1、您对医院医疗费用方面是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
2、您对住院期间的大型检查费(如 CT、核磁共振等)收费合理情况是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
3、您对住院期间的药品收费合理情况是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
4、您对住院期间的卫生服务收费合理情况是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
5、您对住院期间每日发生的收费项目和数额是否满意：
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
六、医疗流程满意度调查
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1、您对医院提供医疗服务的流程是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
2、您对办理入院手续的程序是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
3、您对办理出院手续的程序是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
4、您对挂号等待的时间
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
5、您对等待医生的时间
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
6、您对检查(如 B 超、CT、核磁共振等)等待的时间
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
7、您对取药等待的时间
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
8、您对这里看病的排队秩序满意吗
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
七、医患沟通满意度调查
*
1、您对住院期间医患沟通方面是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
2、您对医生向您交待病情情况是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
3、每次发药时,您对护士指导您服药是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
4、您对医务人员向您介绍健康教育知识是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
5、您对医务人员对您的病的诊断和治疗的解释
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
6、您“一日清单”有疑问时，医护人员的解释您是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
1、您对医院后勤保障服务方面是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
八、后勤保障满意度调查
*
2、您对后勤陪检工作是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
3、您对医院食堂饭菜质量是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
4、您对医院的安全保卫是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
5、您对医院水、电、暖方面的服务是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
*
6、总体来说，您对这次住院是否满意
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
您在住院期间对医疗服务质量(包括医生、护士、医技)服务方面有什么意见和建议？
在现有的基础上，您还希望医院提供什么样的医疗服务或医疗项目？
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