口服催产素实验报名信息问卷

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1.
姓名
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2.
年级（如大一）
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3.
学院
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4.
联系方式
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5.
空闲时间（ 如周一上午）
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6.
时间段（我们的实验一般在周一到周五开展，有两个时间段：9：00- 13:30, 10:30- 14:30）
8：30开始
10：30开始
13：30开始
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7.
身高
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8.
体重（kg）
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9.
上一次月经来潮时间（月经来临的第一天）
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10.
月经周期（即月经来临第一天到下次月经来临前一天为止称作一个月经周期，如28天）
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11.
月经一般持续几天？（如5天）
12.
最近三个月有没有做过催产素实验或者科素亚实验？
13.
平时抽烟吗？
14.
有没有纹身文眉、金属假牙的情况？
15.
体内有没有任何的金属植入物？
16.
三个月内有没有染过头发？
17.
有没有药物过敏，或其他严重的过敏？有没有肝肾疾病、肠胃疾病、心血管疾病、高血压？
18.
有没有焦虑症、抑郁症、躁狂、精神分裂症状？
19.
有没有过自杀意念？
20.
有没有接受过心理访谈或心理治疗？
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21.
有没有任何的药物或酒精成瘾，或者平时长期服用某种药物？
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22.
有没有服用短效避孕药的习惯，有没有怀孕？
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