理查兹-坎贝尔睡眠量表问卷

一、一般资料：
*
1.
患者姓名：
*
2.
患者住院号
*
3.
患者性别：
男
女
*
4.
患者房间为
单间
双人间
三人间
＞3人间
*
5.
患者氧疗的方式
机械通气
非机械通气
二、中文版理查兹-坎贝尔睡眠量表
注：得分细则，视觉模拟评分量表评分基线范围为0（表示可能出现的最差睡眠）至100（表示最佳睡眠），患者将滑动条划至最能描述您昨晚睡眠状态的位置，总的RCSQ睡眠得分为1-5五个条目的总分的平均值，第6项测定噪音水平可单独计分。
*
6.
昨晚我的睡眠是
100代表深睡眠 0代表浅睡眠
*
7.
昨晚我开始入睡时，我
100代表立即入睡 0代表无法入睡
*
8.
昨晚我是
100代表很少醒过来 0代表整夜醒着
*
9.
昨晚，当我醒来或者被唤醒时，我
100代表能立即入睡 0代表无法再入睡
*
10.
我描述我的睡眠是
100代表很好 0代表很差
*
11.
我描述昨晚噪音水平时
100代表非常安静 0代表非常吵
12.
夜间睡眠被打断的次数
13.
夜间睡眠被打断的原因（昨晚是什么活动让你醒了或者让你睡不着?）
14.
昨晚是什么活动让你醒了或者让你睡不着?
15.
什么策略或干预措施帮助您昨晚入睡了?
问卷星提供技术支持
举报