川东公司达州中心站员工健康排查问卷

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1.姓名
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2.所在站点
达州站达州组
达州站105亩组
达州站南坝组
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3.员工性质
业务外包
中油员工
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4.员工当前状态
工作
休假
待命
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5.员工今日测量体温/℃
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6.员工个人及家庭成员今日是否外出
员工今日外出
员工家庭成员今日外出
今日无外出
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7.外出事由(如无外出就填“0”)
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8.现在您是否有以下症状(以下两项有一项及以上情况选“是”，两项均不存在选“否”)：
①发热(≥37.3℃)
②有咳嗽、呼吸困难、乏力等其他新冠肺炎典型症状
是
否
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9.员工个人及家庭成员14日内(以下三项有一项及以上情况选“是”，三项均不存在选“否”)
①是否接触过湖北及其它疫情高发地区人员
②是否接触过新冠肺炎确诊或疑似病人
③是否接触过具有新冠肺炎典型症状症状(健康状况栏)的人员
是
否
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10.过去14天内是否有到常住地和工作地以外地区旅行或居住史(以地级市划分)
是
否
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11.过去14天内居住的楼栋或150米内是否有新冠肺炎确诊或疑似病例
是
否
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12.过去14天内(以下两项有一项及以上情况选“是”，两项均不存在选“否”)：
①除正常办公场所往返、购买生活必须品外，是否外出参加过任何形式的聚餐、集会、拜访等活动
②是否到过政府公布的涉及新冠肺炎确诊病例或疑似病例活动轨迹的公共场所
是
否
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13.现在您是否处于隔离或治疗状态(以下三项有一项及以上情况选“是”，身体健康、未隔离选“否”)：
①居家隔离
②医学隔离
③住院治疗
是
否
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14.上下班途中您是否需要搭乘公共交通工具：
是
否
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15.您自我判断是否具备到单位上班条件(体温低于37.3℃，其中7-13题选择“否”则具备到单位上班条件，7-13题中有一项选择“是”则不具备到单位上班条件。)
是
否
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16.过去14天内是否存在无任何保护措施的状况下与陌生人近距离闲谈、接触；与家人以外人员聚餐、聚会、集会以及进入地方政府未曾排查和监控到的区域特别是农村疫情盲区
是
否
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17.是否有需要说明的其他情况(如没有请填写“无”)
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