手机扫描二维码答题
00:00:00
新桥小学一2班学生返回南通调查表【复制】
录音中...
*
1.
学生姓名：
*
2.
家长姓名：
*
3.
家长电话：
*
4.
孩子当前所在的地区（xx省xx市xx区县）:
*
5.
最近两周孩子是否有以下现象：
【多选题】
感冒
发烧
咳嗽
疑似新型冠状病毒肺炎
确证新型冠状病毒肺炎
均无
*
6.
最近两周与孩子密切接触者是否有以下现象：
【多选题】
感冒
发烧
咳嗽
疑似新型冠状病毒肺炎
确诊新型冠状病毒肺炎
均无
7.
孩子离开南通时间：
8.
离开南通的交通工具
【多选题】
飞机
火车
大巴车
自驾
9.
预计返回南通日期：
10.
预计返通时的交通方式
【多选题】
飞机
火车
大巴
自驾
11.
有湖北旅行史的请填写简要行程：
评价对象得分