珠海市首都师范大学横琴伯牙小学学生疫情统计表

珠海市首都师范大学横琴伯牙小学学生疫情统计表
*
1.
班级
一年级一班
一年级二班
一年级三班
一年级四班
*
2.
请选择日期:
*
3.
学生姓名
*
4.
今日所在城市
*
5.
今日体温
*
6.
是否咳嗽
*
7.
是否气促
*
8.
家中是否接待外地客人
*
9.
是否有其他不适【多选题】
其他
*
10.
是否去医院就医
*
11.
是否去过湖北
是(请注明日期)
*
12.
是否接触过湖北(武汉)人
是(请注明日期)
*
13.
是否接触过北京高中风险地区的人员
是(请注明日期)
问卷星提供技术支持
举报