清风社区献血活动报名表

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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
出生年月：
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4.
联系方式
5.
血型
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6.
体重kg
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7.
证件号码
8.
住址或单位
9.
上次献血时间：
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10.
意向献血量
200cc
300cc
400cc
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