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养老机构老年人心理健康调查问卷
录音中...
尊敬的爷爷奶奶:
您好！为了了解当今养老机构老年人的心理健康情况，关注老年人的晚年生活，以便我们更好地提供服务，我们特组织这项抽样调查。
您是我们通过科学方法选出来的代表，您的仔细填答，将帮助我们了解与您有着类似情况的其他老年人的意见，恳请您如实填答您的真实情况和想法，再一次感谢您的合作与支持。
海盐县桂之韵社工事务所
2020年7月
除了特殊说明外，请在与您情况相符的选项方框处划“√”
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1、您的性别:
男
女
2、您的年龄:岁（填写阿拉伯数字）
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3、您的婚姻状况:
未婚
已婚
离婚
分居
丧偶
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4、您的文化程度:
小学及以下
初中
高中/职高/中专
大专/大学本科及以上
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5、您退休前从事的时间最长的职业（单选）:
公务员
管理干部
职员
私营企业主
专业人员:（教师、医生、研究人员、工程师、法官等）
个体工商户
商业服务业员工
产业工人
农业劳动者
城乡无业、失业者
军人
务农
其他
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6、您现在每月的全部收入为:
500元以下
501-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3000元以上
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7、您最喜欢哪种居住方式:
独居或与配偶同住，子女最好在附近居住
独居或与配偶同住，子女在不在附近居住无所谓
与子女配偶一起居住
与子女一同居住
敬老院、老年公寓、福利院
其他
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8、您入住老年公寓;请选择入住的原因（可多选）
不愿给子女添麻烦
避免一起生活发生矛盾
与子女关系不好
子女喜欢独立生活
子女在外地、国外求学或工作
自己喜欢自在
其他原因
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9、子女大概平均多长时间看望您一次
每天
一周
半个月
一个月
三个月
半年
一年及以上
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9、您生活中的主要担忧是（可多选）:
【多选题】
没什么担忧
经济压力（包括医药费、生活费的压力）
生活无人照料 和子女的关系
自身健康问题
孤独寂寞
其他
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10、您在日常生活中会有自卑感吗
所有时间
大部分时间
一小部分时间
从来不
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11、您在生活中时常感到孤独吗?
所有时间
大部分时间
一小部分时间
从来不
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12、您对待生老病死的态度:
恐惧
坦然面对
无所谓
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13、您对您现在的生活是否满意?
非常满意
满意
不太满意
非常不满意
14、您对自己生活现状的评价:
被调查者签名: 调查时间: 调查地点:
评价对象得分