钦州二中2020级高一新生疫情防控调查表

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1.
注册时的编号
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2.
姓名
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3.
性别
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4.
是否内宿
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5.
家庭居住地
省
省
市
市
县（区）
县（区）
镇（街道）
镇（街道）
疫情风险等级（高、中、低）
疫情风险等级（高、中、低）
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6.
暑假是否离开过钦州市范围
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7.
离钦时间 （×月×日）（若没有离开则填无）
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8.
返钦时间（×月×日）（若没有离开则填无）
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9.
离钦到何地（若没有离开则都填无）
省
省
市
市
县（区）
县（区）
镇（街道）
镇（街道）
疫情风险等级（高、中、低）
疫情风险等级（高、中、低）
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10.
是否接触敏感人群，如有接触请描述
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11.
近14天身体健康状况，有无发热、咳嗽等症状
12.
备注（若没有需要说明则填无）
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