Achenbach-儿童行为量表(CBCL)

请根据您和孩子的日常生活情况,回答下面的问题。(本次数据绝对保密,请根据您和孩子的真实情况放心作答。)
第一部分:一般项目(请根据实际情况填写)*
儿童姓名:
年龄:
儿童性别:*
*
填表人与孩子的关系
填表人联系方式(手机号码):*
父母情况(不论孩子是否与父母生活在一起,请详细填写父母工作类别,如小学教师、营业员、电工、医生、个体经商)*
父亲的职业:
母亲的职业:
父亲的文化程度:*
母亲的文化程度:*
第二部分:社会能力(请根据实际情况填写信息)
Ⅰ(1)您的孩子有无最爱好的体育运动项目(例如游泳,棒球等)*
若有,请列举1-3个爱好(无则不用填):
(2)与同龄儿童相比,他(她)在这些项目上花去时间多少?*
不知道
较少
一般
较多
(3)与同龄儿童相比,他(她)的运动水平如何?*
不知道
较低
一般
较高
Ⅱ(1)您的孩子在体育运动以外,有无其他爱好(例如集邮、看书、弹琴等,不包括看电视)*
若有,请列举1-3个爱好(无则不用填):
(2)与同龄儿童相比,他(她)花在这些爱好上的时间多少?*
不知道
较少
一般
较多
(3)与同龄儿童相比,他(她)的爱好水平如何?*
不知道
较低
一般
较高
Ⅲ(1)您的孩子有没有参加一些组织、俱乐部、团队或小组。*
未参加
参加
如有参加,请列举1-3个(无则不用填):
(2)与同龄儿童相比,他(她)在这些组织中的活跃程度如何?*
不知道
较差
一般
较高
Ⅳ(1)您的孩子有无干活或打零工的情况(例如送报、帮人照顾小孩、帮人搞卫生等)*
若有,请列举1-3个(无则不用填):
(2)与同龄儿童相比,他(她)工作质量如何?*
不知道
较差
一般
较好
Ⅴ(1)您的孩子有几个要好的朋友?*
1个
2-3个
4个及以上
(2)您的孩子与这些朋友每星期大概在一起几次?*
不到1次
1-2次
3次及以上
Ⅵ.(1)与同龄孩子相比,您孩子与兄弟姊妹相处方面表现如何?*
较差
差不多
较好
(2)与同龄孩子相比,您孩子与其他儿童相处方面表现如何?*
较差
差不多
较好
(3)与同龄孩子相比,您孩子对父母的行为表现如何?*
较差
差不多
较好
(4)与同龄孩子相比,您孩子自己学习和游戏表现如何?*
较差
差不多
较好
Ⅶ(1)当前学习成绩,您孩子阅读课水平*
不及格
中等以下
中等
中等以上
(2)当前学习成绩,您孩子写作课水平*
不及格
中等以下
中等
中等以上
(3)当前学习成绩,您孩子算数课水平*
不及格
中等以下
中等
中等以上
(4)当前学习成绩,您孩子拼音课水平*
不及格
中等以下
中等
中等以上
(5)当前学习成绩,您孩子其他课(如科学、品德、美术、外语等)水平*
不及格
中等以下
中等
中等以上
(6)您的孩子是否在特殊班级?*
(7)您的孩子是否留级?*
如若留级,是在几年级?原因是什么?(无则不用填)
(8)您的孩子在学校里有无学习或其他问题(不包括上面已提及问题)*
若有问题,问题是什么?何时开始?(无则不用填)
问题是否已解决?(没有问题此题不填)*
若问题已解决,是什么时候?(没解决则不用填)
第三部分:行为问题
Ⅷ.以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三个数字(0,1,2),如你孩子明显有或经常有此项表现,选“2”;如无这些表现,选“0”;如介于这两者中间,选“1”。

1.行为幼稚与其年龄不符*
0
1
2
2.过敏性症状*
0
1
2
3.喜欢争论*
0
1
2
4.哮喘病*
0
1
2
5.举动向异性*
0
1
2
6.随地大便*
0
1
2
7.喜欢吹牛或自夸*
0
1
2
8.精神不能集中,注意力不能持久*
0
1
2
9.老是想某些事情,不能摆脱,强迫观念*
0
1
2
10.坐立不安活动过多*
0
1
2
11.喜欢缠着大人或过分依赖*
0
1
2
12.常说感到寂寞*
0
1
2
13.胡里胡涂,如在云里雾中*
0
1
2
14.常常哭叫*
0
1
2
15.虐待动物*
0
1
2
16.虐待、欺侮别人或吝啬*
0
1
2
17.好做白日梦或呆想*
0
1
2
18.故意伤害自己或企图自杀*
0
1
2
19.需要别人经常注意自己*
0
1
2
20.破坏自己的东西*
0
1
2
21.破坏家里或其他儿童的东西*
0
1
2
22.在家不听话*
0
1
2
23.在学校不听话*
0
1
2
24.不肯好好吃饭*
0
1
2
25.不与其他儿童相处*
0
1
2
26.有不良行为后不感到内疚*
0
1
2
27.易嫉妒*
0
1
2
28.好吃不能作为食物的东西*
0
1
2
29.除怕上学外,还害怕某些动物、处境或地方*
0
1
2
30.怕上学*
0
1
2
31.怕自己想坏念头或做坏事*
0
1
2
32.觉得自己必须十全十美*
0
1
2
33.觉得或抱怨没有人喜欢自己*
0
1
2
34.觉得别人存心捉弄自己*
0
1
2
35.觉得自己无用或有自卑感*
0
1
2
36.身体经常弄伤,容易出事故*
0
1
2
37.经常打架*
0
1
2
38.常被人戏弄*
0
1
2
39.爱和出麻烦的儿童在一起*
0
1
2
40.听到某些实际上没有的声音*
0
1
2
41.冲动或行为粗鲁*
0
1
2
42.喜欢孤独*
0
1
2
43.撒谎或欺骗*
0
1
2
44.咬指甲*
0
1
2
45.神经过敏,容易激动或紧张*
0
1
2
46.动作紧张或带有抽动性*
0
1
2
47.做恶梦*
0
1
2
48.不被其他儿童喜欢*
0
1
2
49.便秘*
0
1
2
50.过度恐惧或担心*
0
1
2
51.感到头昏*
0
1
2
52.过分内疚*
0
1
2
53.吃得过多*
0
1
2
54.过分疲劳*
0
1
2
55.身体过重*
0
1
2
56.(1)找不到原因的疼痛:*
0
1
2
56.(2)找不到原因的头痛:*
0
1
2
56.(3)找不到原因的恶心想吐:*
0
1
2
56.(4)找不到原因的眼睛问题(不包括近视及器质性眼病):*
0
1
2
56.(5)找不到原因的发疹或其他皮肤病:*
0
1
2
56.(6)找不到原因的腹部疼痛或绞痛:*
0
1
2
56.(7)找不到原因的呕吐:*
0
1
2
56.(8)其他找不到原因的躯体症状:
57.对别人身体进行攻击:*
0
1
2
58.挖鼻孔、皮肤或身体其他部分:*
0
1
2
59.公开玩弄自己的生殖器:*
0
1
2
60.过多地玩弄自己的生殖器:*
0
1
2
61.功课差:*
0
1
2
62.动作不灵活:*
0
1
2
63.喜欢和年龄较大的儿童在一起:*
0
1
2
64.喜欢和年龄较小的儿童在一起:*
0
1
2
65.不肯说话:*
0
1
2
66.不断重复某些动作,强迫行为:*
0
1
2
67.离家出走:*
0
1
2
68.经常尖叫:*
0
1
2
69.守口如瓶,有事不说出来:*
0
1
2
70.看到某些实际上没有的东西:*
0
1
2
71.感到不自然或容易发窘:*
0
1
2
72.玩火(包括玩火柴或打火机):*
0
1
2
73.性方面的问题:*
0
1
2
74.夸耀自己或胡闹:*
0
1
2
75.害羞或胆小:*
0
1
2
76.比大多数孩子睡得少:*
0
1
2
77.比大多数孩子睡得多(不包括赖床):*
0
1
2
78.玩弄粪便:*
0
1
2
79.言语问题(例如口吃不清):*
0
1
2
80.茫然凝视:*
0
1
2
81.在家偷东西:*
0
1
2
82.在外偷东西:*
0
1
2
83.收藏自己不需要的东西(不包括集邮等爱好):*
0
1
2
84.怪异行为(不包括其他条已提及者):*
0
1
2
85.怪异想法(不包括其他条已提及者):*
0
1
2
86.固执、绷着脸或容易激怒:*
0
1
2
87.情绪突然变化:*
0
1
2
88.常常生气:*
0
1
2
89.多疑:*
0
1
2
90.咒骂或讲粗话:*
0
1
2
91.声言要自杀:*
0
1
2
92.说梦话或有梦游:*
0
1
2
93.话太多:*
0
1
2
94.常戏弄他人:*
0
1
2
95.乱发脾气或脾气暴躁:*
0
1
2
96.对性的问题想得太多:*
0
1
2
97.威胁他人:*
0
1
2
98.吮吸大拇指:*
0
1
2
99.过分要求整齐清洁:*
0
1
2
100.睡眠不好:*
0
1
2
101.逃学:*
0
1
2
102.不够活跃,动作迟钝或精力不足:*
0
1
2
103.闷闷不乐,悲伤或抑郁:*
0
1
2
104.说话声音特别大:*
0
1
2
105.喝酒或使用成瘾药:*
0
1
2
106.损坏公物:*
0
1
2
107.白天遗尿:*
0
1
2
108.夜间遗尿:*
0
1
2
109.爱哭诉:*
0
1
2
110.希望成为异性:*
0
1
2
111.孤独、不合群:*
0
1
2
112.忧虑重重:*
0
1
2
113.请写出你孩子存在的但上面未提及的其他问题:
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