Achenbach-儿童行为量表(CBCL)



      请根据您和孩子的日常生活情况,回答下面的问题。 
      (本次数据绝对保密,请根据您和孩子的真实情况放心作答。)
*
第一部分:一般项目(请根据实际情况填写)
儿童姓名:
儿童姓名:
年龄:
年龄:
*
儿童性别:
*
填表人与孩子的关系
填表人与孩子的关系
*
填表人联系方式(手机号码):
*
父母情况(不论孩子是否与父母生活在一起,请详细填写父母工作类别,如小学教师、营业员、电工、医生、个体经商)
父亲的职业:
父亲的职业:
母亲的职业:
母亲的职业:
*
父亲的文化程度:
*
母亲的文化程度:
*
第二部分:社会能力(请根据实际情况填写信息)
Ⅰ(1)您的孩子有无最爱好的体育运动项目(例如游泳,棒球等)
若有,请列举1-3个爱好(无则不用填):
*
(2)与同龄儿童相比,他(她)在这些项目上花去时间多少?
不知道
较少
一般
较多
*
(3)与同龄儿童相比,他(她)的运动水平如何?
不知道
较低
一般
较高
*
Ⅱ(1)您的孩子在体育运动以外,有无其他爱好(例如集邮、看书、弹琴等,不包括看电视)
若有,请列举1-3个爱好(无则不用填):
*
(2)与同龄儿童相比,他(她)花在这些爱好上的时间多少?
不知道
较少
一般
较多
*
(3)与同龄儿童相比,他(她)的爱好水平如何?
不知道
较低
一般
较高
*
Ⅲ(1)您的孩子有没有参加一些组织、俱乐部、团队或小组。
未参加
参加
如有参加,请列举1-3个(无则不用填):
*
(2)与同龄儿童相比,他(她)在这些组织中的活跃程度如何?
不知道
较差
一般
较高
*
Ⅳ(1)您的孩子有无干活或打零工的情况(例如送报、帮人照顾小孩、帮人搞卫生等)
若有,请列举1-3个(无则不用填):
*
(2)与同龄儿童相比,他(她)工作质量如何?
不知道
较差
一般
较好
*
Ⅴ(1)您的孩子有几个要好的朋友?
1个
2-3个
4个及以上
*
(2)您的孩子与这些朋友每星期大概在一起几次?
不到1次
1-2次
3次及以上
*
Ⅵ.(1)与同龄孩子相比,您孩子与兄弟姊妹相处方面表现如何?
较差
差不多
较好
*
(2)与同龄孩子相比,您孩子与其他儿童相处方面表现如何?
较差
差不多
较好
*
(3)与同龄孩子相比,您孩子对父母的行为表现如何?
较差
差不多
较好
*
(4)与同龄孩子相比,您孩子自己学习和游戏表现如何?
较差
差不多
较好
*
Ⅶ(1)当前学习成绩,您孩子阅读课水平
不及格
中等以下
中等
中等以上
*
(2)当前学习成绩,您孩子写作课水平
不及格
中等以下
中等
中等以上
*
(3)当前学习成绩,您孩子算数课水平
不及格
中等以下
中等
中等以上
*
(4)当前学习成绩,您孩子拼音课水平
不及格
中等以下
中等
中等以上
*
(5)当前学习成绩,您孩子其他课(如科学、品德、美术、外语等)水平
不及格
中等以下
中等
中等以上
*
(6)您的孩子是否在特殊班级?
*
(7)您的孩子是否留级?
如若留级,是在几年级?原因是什么?(无则不用填)
*
(8)您的孩子在学校里有无学习或其他问题(不包括上面已提及问题)
若有问题,问题是什么?何时开始?(无则不用填)
*
问题是否已解决?(没有问题此题不填)
若问题已解决,是什么时候?(没解决则不用填)
*
第三部分:行为问题
Ⅷ.以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三个数字(0,1,2),如你孩子明显有或经常有此项表现,选“2”;如无这些表现,选“0”;如介于这两者中间,选“1”。

1.行为幼稚与其年龄不符
0
1
2
*
2.过敏性症状
0
1
2
*
3.喜欢争论
0
1
2
*
4.哮喘病
0
1
2
*
5.举动向异性
0
1
2
*
6.随地大便
0
1
2
*
7.喜欢吹牛或自夸
0
1
2
*
8.精神不能集中,注意力不能持久
0
1
2
*
9.老是想某些事情,不能摆脱,强迫观念
0
1
2
*
10.坐立不安活动过多
0
1
2
*
11.喜欢缠着大人或过分依赖
0
1
2
*
12.常说感到寂寞
0
1
2
*
13.胡里胡涂,如在云里雾中
0
1
2
*
14.常常哭叫
0
1
2
*
15.虐待动物
0
1
2
*
16.虐待、欺侮别人或吝啬
0
1
2
*
17.好做白日梦或呆想
0
1
2
*
18.故意伤害自己或企图自杀
0
1
2
*
19.需要别人经常注意自己
0
1
2
*
20.破坏自己的东西
0
1
2
*
21.破坏家里或其他儿童的东西
0
1
2
*
22.在家不听话
0
1
2
*
23.在学校不听话
0
1
2
*
24.不肯好好吃饭
0
1
2
*
25.不与其他儿童相处
0
1
2
*
26.有不良行为后不感到内疚
0
1
2
*
27.易嫉妒
0
1
2
*
28.好吃不能作为食物的东西
0
1
2
*
29.除怕上学外,还害怕某些动物、处境或地方
0
1
2
*
30.怕上学
0
1
2
*
31.怕自己想坏念头或做坏事
0
1
2
*
32.觉得自己必须十全十美
0
1
2
*
33.觉得或抱怨没有人喜欢自己
0
1
2
*
34.觉得别人存心捉弄自己
0
1
2
*
35.觉得自己无用或有自卑感
0
1
2
*
36.身体经常弄伤,容易出事故
0
1
2
*
37.经常打架
0
1
2
*
38.常被人戏弄
0
1
2
*
39.爱和出麻烦的儿童在一起
0
1
2
*
40.听到某些实际上没有的声音
0
1
2
*
41.冲动或行为粗鲁
0
1
2
*
42.喜欢孤独
0
1
2
*
43.撒谎或欺骗
0
1
2
*
44.咬指甲
0
1
2
*
45.神经过敏,容易激动或紧张
0
1
2
*
46.动作紧张或带有抽动性
0
1
2
*
47.做恶梦
0
1
2
*
48.不被其他儿童喜欢
0
1
2
*
49.便秘
0
1
2
*
50.过度恐惧或担心
0
1
2
*
51.感到头昏
0
1
2
*
52.过分内疚
0
1
2
*
53.吃得过多
0
1
2
*
54.过分疲劳
0
1
2
*
55.身体过重
0
1
2
*
56.(1)找不到原因的疼痛:
0
1
2
*
56.(2)找不到原因的头痛:
0
1
2
*
56.(3)找不到原因的恶心想吐:
0
1
2
*
56.(4)找不到原因的眼睛问题(不包括近视及器质性眼病):
0
1
2
*
56.(5)找不到原因的发疹或其他皮肤病:
0
1
2
*
56.(6)找不到原因的腹部疼痛或绞痛:
0
1
2
*
56.(7)找不到原因的呕吐:
0
1
2
56.(8)其他找不到原因的躯体症状:
*
57.对别人身体进行攻击:
0
1
2
*
58.挖鼻孔、皮肤或身体其他部分:
0
1
2
*
59.公开玩弄自己的生殖器:
0
1
2
*
60.过多地玩弄自己的生殖器:
0
1
2
*
61.功课差:
0
1
2
*
62.动作不灵活:
0
1
2
*
63.喜欢和年龄较大的儿童在一起:
0
1
2
*
64.喜欢和年龄较小的儿童在一起:
0
1
2
*
65.不肯说话:
0
1
2
*
66.不断重复某些动作,强迫行为:
0
1
2
*
67.离家出走:
0
1
2
*
68.经常尖叫:
0
1
2
*
69.守口如瓶,有事不说出来:
0
1
2
*
70.看到某些实际上没有的东西:
0
1
2
*
71.感到不自然或容易发窘:
0
1
2
*
72.玩火(包括玩火柴或打火机):
0
1
2
*
73.性方面的问题:
0
1
2
*
74.夸耀自己或胡闹:
0
1
2
*
75.害羞或胆小:
0
1
2
*
76.比大多数孩子睡得少:
0
1
2
*
77.比大多数孩子睡得多(不包括赖床):
0
1
2
*
78.玩弄粪便:
0
1
2
*
79.言语问题(例如口吃不清):
0
1
2
*
80.茫然凝视:
0
1
2
*
81.在家偷东西:
0
1
2
*
82.在外偷东西:
0
1
2
*
83.收藏自己不需要的东西(不包括集邮等爱好):
0
1
2
*
84.怪异行为(不包括其他条已提及者):
0
1
2
*
85.怪异想法(不包括其他条已提及者):
0
1
2
*
86.固执、绷着脸或容易激怒:
0
1
2
*
87.情绪突然变化:
0
1
2
*
88.常常生气:
0
1
2
*
89.多疑:
0
1
2
*
90.咒骂或讲粗话:
0
1
2
*
91.声言要自杀:
0
1
2
*
92.说梦话或有梦游:
0
1
2
*
93.话太多:
0
1
2
*
94.常戏弄他人:
0
1
2
*
95.乱发脾气或脾气暴躁:
0
1
2
*
96.对性的问题想得太多:
0
1
2
*
97.威胁他人:
0
1
2
*
98.吮吸大拇指:
0
1
2
*
99.过分要求整齐清洁:
0
1
2
*
100.睡眠不好:
0
1
2
*
101.逃学:
0
1
2
*
102.不够活跃,动作迟钝或精力不足:
0
1
2
*
103.闷闷不乐,悲伤或抑郁:
0
1
2
*
104.说话声音特别大:
0
1
2
*
105.喝酒或使用成瘾药:
0
1
2
*
106.损坏公物:
0
1
2
*
107.白天遗尿:
0
1
2
*
108.夜间遗尿:
0
1
2
*
109.爱哭诉:
0
1
2
*
110.希望成为异性:
0
1
2
*
111.孤独、不合群:
0
1
2
*
112.忧虑重重:
0
1
2
113.请写出你孩子存在的但上面未提及的其他问题:
问卷星提供技术支持
举报