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河南工业大学学生及家庭经济情况调查问卷
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1.
学生姓名
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2.
所在班级
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3.
本人学号
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4.
家庭成员数量
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5.
父亲职业
工人
农民
医生
教师
公务员
事业单位
个体
其他
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6.
母亲职业
工人
农民
医生
教师
公务员
事业单位
个体
其他
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7.
（可多选）你及家庭经济困难类型是？
【多选题】
无经济来源的孤儿
烈士子女
残疾学生
建档立卡家庭
农村低保家庭
农村特困供养学生
单亲家庭
父母重病丧失劳动能力
家庭遭受自然灾害
其他情况
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8.
你的家庭所在区域是（ ）？
国家级贫困县
省级贫困县
其他区域
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9.
你的家庭所在城市是（ ）？
农村地区
小城镇
地级市
省级市
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10.
你的家庭类型是（ ）？
双亲家庭
单亲家庭，跟父亲生活
单亲家庭，跟母亲生活
单亲家庭，跟随____（称谓）生活
孤儿
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11.
（可多选）你的家庭成员健康情况是（ ）？
【多选题】
家庭成员健康
父亲残疾丧失劳动能力
母亲残疾丧失劳动能力
本人残疾
父亲重病需长期服药
母亲重病需长期服药
本人重病需长期服药
兄弟姐妹重病需长期服药
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12.
你的家庭成员就学情况是（ ）？
家庭中有2个及以上在读大学生
家庭中有在读高中生
家庭中有在读义务教育的学生
仅学生本人在读
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13.
你的家庭经济收入来源是（ ）？
父母双方均在农村务农
父母一方务农，另一方在外务工
父母双方均在外务工
父母一方有稳定工作，另一方待业
父母双方均有稳定工作
父母均无劳动能力
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14.
你的家庭月人均收入是（ ）？
父母均无劳动能力
家庭月人均收入低于农村最低生活保障标准320元
家庭月人均收入低于郑州市最低生活保障标准550元
家庭月人均收入低于郑州市最低工资标准1600元
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15.
你的家庭遭受自然灾害如地震、洪涝、旱灾等情况是（ ）？
未遭受自然灾害
房屋倒塌且无居住场所
主要收入来源受损
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16.
你申请国家助学贷款情况是（ ）？
申请0次
申请1次
申请2次
申请3次
申请4次及以上
17.
（新生可不填）你进行勤工助学情况是（ ）？
校内勤工助学，岗位是什么？工作几个月？月平均收入？
校外兼职，工作工作几个月，月平均收入多少元
18.
其他需要说明的情况
评价对象得分