运城向阳学校小学生心理健康评定量表(MHRSP)

家长朋友们：一、这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。了解您孩子的心理健康状况，对于增进他们的心理素质，促进其全面发展是很重要的，因此，希望您能同我们密切合作，如实、认真地加以评定。问卷结果不涉及到学生成绩和综合评定，请家长根据孩子真实情况填写。心理健康评定结果保密，请您放心。 二、在您正式评定之前，请将答卷纸正文前有关儿童概况的项目填好，注意不要遗漏。 三、请您仔细阅读量表中的每一道题目，然后根据您对孩子的日常观察、了解情况，在答案纸的相应题号后面，按照“经常、偶尔、没有”三个等级打勾（√） 例如，量表中第59题的题目内容是“咬指甲”，你的孩子经常出现这种情况，那么就请您在答卷纸第59题右边“经常”一栏下面的空格里打勾∨。
*
1.
学生姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
年段
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
4.
班级
*
5.
出生年月
*
6.
是否学生干部
是
否
*
7.
童年时期抚养人
父母
祖父母（外祖父母）
其他人
*
8.
是否上过幼儿园
是
否
*
9.
健康状况
好
一般
差
*
10.
身体发育状况
正常
超前
滞后
*
11.
生理缺陷
无
有
具体哪个方面
*
12.
个人病史
无
有
具体哪哪种疾病
*
13.
是否单亲
是
否
*
14.
和谁同住
父母
祖父母
外祖父母
其他人
*
15.
是否独生子女
是
否　家中排行第几
*
16.
直系亲属是否有病史
是
否
*
17.
家庭人际关系
良好
一般
很差
*
18.
养育子女情况
非常疼爱
温和
民主
父母一致
支配
严厉
忽略
严重忽略
*
19.
父亲资料
姓名
姓名
年龄
年龄
文化程度
文化程度
职业
职业
*
20.
母亲资料
姓名
姓名
年龄
年龄
文化程度
文化程度
职业
职业
*
21.
请根据孩子的实际情况选择最符合的项：
没有偶尔经常
不能正确认识字母或拼读音节。
不能正确认识字母或拼读音节。
不能正确辨认汉字。
不能正确辨认汉字。
不懂得数的大小和序列关系。
不懂得数的大小和序列关系。
计算困难。
计算困难。
绘画时定位不准，涂色不合规范。
绘画时定位不准，涂色不合规范。
图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。
图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。
一提起学习即心烦意乱。
一提起学习即心烦意乱。
课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。
课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。
不能按时交作业或作业质量差。
不能按时交作业或作业质量差。
考试不及格。
考试不及格。
*
22.
请根据孩子的实际情况选择最符合的项：
没有偶尔经常
遇到一点小事也担忧。
遇到一点小事也担忧。
心神不定，坐立不安。
心神不定，坐立不安。
食欲不振，心慌气促。
食欲不振，心慌气促。
头痛、失眠、汗多、尿频。
头痛、失眠、汗多、尿频。
害怕上学，多方逃避。
害怕上学，多方逃避。
不敢独自出家门。
不敢独自出家门。
一人独处时恐慌害怕。
一人独处时恐慌害怕。
无缘无故地闷闷不乐。
无缘无故地闷闷不乐。
经历下降，活动减少。
经历下降，活动减少。
受到重大刺激不激动、不流泪。
受到重大刺激不激动、不流泪。
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23.
请根据孩子的实际情况选择最符合的项：
没有偶尔经常
交新朋友困难。
交新朋友困难。
在集体场合适应困难。
在集体场合适应困难。
自我中心，不遵守集体规则。
自我中心，不遵守集体规则。
不能融洽地与同学相处。
不能融洽地与同学相处。
与教师或家长发生冲突。
与教师或家长发生冲突。
被别人误解后耿耿于怀。
被别人误解后耿耿于怀。
不能和常人一样地与异性交往。
不能和常人一样地与异性交往。
受到挫折后反应过分强烈或压抑。
受到挫折后反应过分强烈或压抑。
容易闯祸。
容易闯祸。
面对新环境（迁居、转学等）适应困难。
面对新环境（迁居、转学等）适应困难。
*
24.
请根据孩子的实际情况选择最符合的项：
没有偶尔经常
骂人。
骂人。
搞恶作剧。
搞恶作剧。
起哄，无理取闹。
起哄，无理取闹。
打架斗殴。
打架斗殴。
故意破坏。
故意破坏。
考试作弊。
考试作弊。
说谎。
说谎。
偷盗。
偷盗。
逃学。
逃学。
离家出走。
离家出走。
痴迷网络
痴迷网络
*
25.
请根据孩子的实际情况选择最符合的项：
没有偶尔经常
反复数课本或其他图书上人物的数目。
反复数课本或其他图书上人物的数目。
反复检查作业是否作对了。
反复检查作业是否作对了。
睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了。
睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了。
一天洗手十几次，每次持续十几分钟。
一天洗手十几次，每次持续十几分钟。
注意力不集中，做事有头无尾。
注意力不集中，做事有头无尾。
上课时小动作多，干扰他人。
上课时小动作多，干扰他人。
不合场合，特别好动。
不合场合，特别好动。
做作业时边做边玩。
做作业时边做边玩。
好冲动、行动鲁莽。
好冲动、行动鲁莽。
不知危险，好伤人或自伤。
不知危险，好伤人或自伤。
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26.
请根据孩子的实际情况选择最符合的项：
没有偶尔经常
尿床。
尿床。
口吃。
口吃。
好沉默不语，甚至长时间一言不发。
好沉默不语，甚至长时间一言不发。
入睡困难。
入睡困难。
睡觉不安稳，好讲梦话。
睡觉不安稳，好讲梦话。
睡觉时好磨牙。
睡觉时好磨牙。
睡觉中突然哭喊、惊叫。
睡觉中突然哭喊、惊叫。
睡觉中突然起床活动，醒后对此无记忆。
睡觉中突然起床活动，醒后对此无记忆。
厌食、偏食或拒食。
厌食、偏食或拒食。
身体无病却反复呕吐。
身体无病却反复呕吐。
如果发现孩子出现睡眠困难、食欲下降、情绪低落、行为改变等特别现象，请及时联系学校心理辅导老师进行专业的辅导或治疗。
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