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咨询信息登记表
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为方便及时了解您的信息和咨询意愿，更好地为您匹配最合适的咨询师，请耐心填写以下表单内容，在您预约登记结束后，会有助理与您取得联系，以便为您安排接下来的咨询。
我们向您承诺所有关于您信息的资料，我们都会严格地为您保密，请您放心填写。
*
1.
本次咨询问题
*
2.
对咨询的期待
*
3.
咨询经历
曾经接受过咨询
没有接受过咨询
*
4.
是否做过精神科诊断
是
*
否
*
5.
是否在服用精神科药物
是
*
否
*
6.
是否有自杀想法
是
否
*
7.
其它希望咨询师了解的情况
个人信息
*
8.
姓名
*
9.
年龄
*
10.
性别
男
女
*
11.
职业
*
12.
您的学历是
专科
本科
研究生
其他
*
*
13.
家庭成员构成
*
14.
联系方式
评价对象得分