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北京市西城区京华实验学校
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视觉健康测评记录表
1.
学生姓名：
2.
性别：
男
女
*
3.
出生日期:
*
4.
年龄：
*
5.
学生所在班级：
1年级
2年级
6.
家长姓名：
*
7.
联系电话：
*
8.
视力检查方式:
【戴镜儿童，只检查戴镜视力，不检查裸眼视力。】
裸眼
戴镜
*
9.
远视力（logMAR值）：
【多选题】
【国内5分记录法的视力值=5-logMAR值】
右眼：
*
左眼：
*
双眼：
10.
加+1.5DS镜后的视力（logMAR）：
【多选题】
【筛查可能存在的远视或假性近视】
右眼：
左眼：
*
11.
近视力（logMAR值）：
【多选题】
【国内5分记录法的视力值=5-logMAR值】
右眼：
左眼：
12.
双眼聚散运动功能【棱镜翻转拍检查法】：
通过
未通过
13.
立体视：
通过/立体视锐度：
未通过/立体视锐度：
14.
双眼融像功能检查【四孔灯法】：
通过
未通过/所见灯的数量：
15.
色觉检查：
通过
未通过（A. 色弱；B. 色盲）
16.
隐斜视检查（单位：棱镜度）：
【多选题】
内
外
上
下
17.
视觉中心定位觉检查：
通过
未通过
18.
筛查发现：
【多选题】
0. 未见明显异常
1. 视力异常
2. 有临床意义的双眼聚散运动功能异常
3. 立体视异常
4. 双眼融像功能异常
5. 色觉异常
6. 有临床意义的隐斜视
7. 视觉中心定位觉异常
*
19.
筛查建议：
【多选题】
年度体检随诊。
到医院进一步检查。
其他：
评价对象得分