帕金森病人冲动控制障碍量表

*1.
填写本问卷的报告人是谁？
2.
本问卷填写时间
*3.
病理性赌博持续时间：—
*4.
是否你或他人认为你有/曾有过度赌博的行为（如：麻将、扑克、赌场、网上赌博、彩票、刮奖、打赌，或老虎机，扑克机？
*5.
你是否很难控制自己的赌博行为（如：超时，或难以减少时间或难以停止）
*6.
性行为亢进持续时间：—
*7.
是否你或他⼈认为你有／曾有过度的性⾏为 (如：性欲、性⾏为增多或异于平常；不适宜的性想法;对性伴侣不恰当或过多地的性要求;习惯 性滥交;强迫性⼿淫;拨打性爱热线或看⾊情影像、杂志 )?
*8.
你是否会经常想到性⾏为 (如：⽆法不去想到或为想法感到内疚)?
*9.
强迫性购物持续时间：—
*10.
是否你或他⼈认为你有／曾有过度购物的⾏为 (如：购买太多相同物品或完全不需要的物品)?
*11.
你是否有为了能继续购物⽽出现下列⾏为(如：隐瞒你正在做的事，撒谎，囤积物品，借贷，积累债务，盗窃，或从事⾮法⾏为)?
*12.
强迫性进食持续时间：—
*13.
是否你或他⼈认为你有／曾有过度的进⾷⾏为(如：⾷量或进⾷品种均较过去增多，且进⾷频率较正常⾼，持续进⾷直到完全不饿或⾮常饱)?
*14.
你是否认为⾃⼰的进⾷欲望或冲动是过度的或为其感到痛苦 (包括若不能参与便感觉焦躁或易怒)?
*15.
其他行为持续时间：—
*16.
你或他人是否认为你花费了太多的时间在某项任务，爱好或其他组织活动中 (如：上网，看电视剧，炒股票，写作，画画，园艺，修理或拆除物件，收集，使⽤电脑，或执⾏任务等)?
*17.
你或他人是否认为你花费了太多的时间在重复某些简单动作 (如：清洁，梳理，检查，分类，排序或排列物品等)?
*18.
你或他人是否认为你花费了太多的时间没有目的地或漫⽆目度的散步或开车兜风?
*19.
用药情况持续时间：—
*20.
你或他⼈（包括你的医⽣）是否认为你摄⼊了太多的治疗帕⾦森病的药物?
*21.
你是否难以控制⾃⼰服⽤治疗帕⾦森的药物 (如：有强烈的想要服⽤更多药物的欲望,或在⽤药剂量较低时感到毫⽆动⼒或⼼情很差)?
以下为分级量表
从不(0)=完全不会出现
很少(1)=并不频繁或每周1天
有时(2)=偶尔或每周2-3天
经常(3)=大部分时间或每周4-5天
非常频繁(4)=几乎总是或每周6-7天
一、你有多少时间会想到下列行为（如无法不去想到或感到内疚）?
*22.
病理性赌博？
*23.
性行为亢进？
*24.
强迫性购物？
*25.
强迫性进食？
*26.
执行任务或爱好？
*27.
重复简单行为？
*28.
服用帕金森药物？
二、你是否有强烈的冲动或渴望下列行为令你苦恼（包括若不能参与便感觉骄躁或易怒）?
*29.
病理性赌博？
*30.
性行为亢进？
*31.
强迫性购物？
*32.
强迫性进食？
*33.
执行任务或爱好？
*34.
重复简单行为？
*35.
服用帕金森药物？
三、你是否很难控制下列行为（如过度、难以减少时间或难以停止）？
*36.
病理性赌博？
*37.
性行为亢进？
*38.
强迫性购物？
*39.
强迫性进食？
*40.
执行任务或爱好？
*41.
重复简单行为？
*42.
服用帕金森药物？
四、你会为继续下列行为而做某些事吗？（如：隐瞒你正在做的事，撒谎，囤积物品，借贷，积累债务，盗窃，或从事非法行为）？
*43.
病理性赌博？
*44.
性行为亢进？
*45.
强迫性购物？
*46.
强迫性进食？
*47.
执行任务或爱好？
*48.
重复简单行为？
*49.
服用帕金森药物？
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