表 5 县域医共体牵头医院住院患者调查问卷

         制表: 国家卫生健康委卫生发展研究中心
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试点县名称
医共体名称（基层机构需填：医共体名称+机构名称）
基本情况
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1.性别
1男
2女
2 .实足年龄（填0-100岁之间） （100字以内）
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3. 参加社会医疗保险的形式 【多选题】
1没参加
2城镇职工基本医疗保险
3公费医疗
4城乡居民基本医疗保险（包括新农合）
5商业医疗保险
6其他（请注明）
 住院及转诊情况
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4.您本次住院主要想解决哪方面的问题?
1急性病发作
2手术治疗
3慢性病病情加重
4检查/复查
5其他
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5. 您选择到本机构住院的原因?（最多选 3 项）【最多选择3项】
1医疗水平高
2收费合理
3服务态度好
4距离近/方便
5设施设备好
6药品种类充足
7医院有熟人
8等候时间短
9其他（请注明）
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6.您本次住院是否经过转诊?
0 否（跳问 13）
1 基层医疗卫生机构上转
2 上级医院下转
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7.转诊原因？
1 医生建议
2 患者或家属要求
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8. 您是通过什么方式联系转诊医院的?
1首诊医生负责联系
2首诊医疗机构转诊部门联系
3自己联系
4其他
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9. 转诊过程是否方便?
1方便
2不方便
3不清楚
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10.您在基层医疗卫生机构检验检查结果可以在本医院使用吗?
1可以
2不可以，需重新检查
3在基层没做过检查
4不清楚
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11. 病情稳定后您愿意转回基层医疗卫生机构吗? 
1愿意（跳问13）
2听医生建议（跳问13）
3不愿意
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12.不愿意下转的原因是（最多选 3 项） 【最多选择3项】
1基层医疗服务能力不强
2基层医务人员技术水平不高
3基层机构药品种类不全
4基层医疗设备相对差
5转诊流程复杂
6医保的限制
7其他
对县域医共体了解及建议
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13. 您是否了解本县（区）正在推进县域医共体建设试点?
1非常了解
2比较了解
3不了解（跳问17）
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14. 您从什么渠道了解到该项政策? 
1医务人员介绍
2电视/报纸
3网络/微信
4听周围的人说过
5其他
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15.据您了解，您所在的医院可以实现与上级医院远程诊疗吗?
1可以
2不可以
3不清楚
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16.您了解到的县域医共体建设对患者利好政策有哪些?（可多选，最多 3 项） □【最多选择3项】
1患者在基层可预约医共体上级医院专家号源
2基层诊疗能力得到提升，方便患者在家门口机构看病
3经基层转诊的可优先住院
4转诊到上级医院可按基层医保报销比例
5通过远程享受上级医院服务
6基层与医共体上级医院检查检验结果互认
7其他(请注明）
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17. 您见到过或听说过有上级医院的专家来本院提供服务吗? 
1没有（跳问19）
2有
3不清楚（跳问19）
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18. 据您了解上级医院专家主要参与本医院的那些医疗活动?（最多选 3 项）【最多选择3项】
1门诊服务
2住院服务
3手术
4会诊
5教学查房
6科研项目
7其他
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19. 您希望本医院在哪些方面进一步完善?（最多选 3 项）【最多选择3项】
1医院服务能力
2医务人员技术水平
3药品品种和质量
4设施设备条件
5报销比例和范围
6大医院专家坐诊
7远程诊疗
8服务态度
9就诊和住院环境
10便利转诊渠道
11（请注明）
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20.填表人
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21.联系电话
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