奇才心理倾诉热线【自杀危机】报备表
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1.
您的基本信息
工号：
姓名：
电话：
*
2.
来电时间：
年
月
日
时
分
通话时长：
分钟
各位老师 填表之前请根据上图评估工具进行危机评分！！！
*
3.
1.1、 一个月内有自杀意念、念头或想法
无
有
*
4.
1.2、一个月内有明确的自杀决定与计划，或向他 人流露、表达过将要自杀
无
有
*
5.
1.3、 一个月内有具体的自杀行为准备
无
有
*
6.
1.4、一个月内有用计划并准备好的自杀方式来比 划、模拟或演练，但当时并不想死亡
无
有
*
7.
1.5、一个月内有过自杀未遂
无
有
*
8.
1.6、一个月前到一年内，有过自杀未遂
无
有
*
9.
2、中度及以上精神障碍
无
有
*
10.
3、严重应激反应
无
有
*
11.
4、无法控制的冲动
无
有
*
12.
5、良好的社会支持
无
有
*
13.
危机评分
如果第1题中6个项目均为0，则终止自杀风险评估《暂无自杀风险)
当不为0时，
只取最高分的那一项（不要把所有项都加了）
，作为第1题的得分，再与第2-5题各题的得分合计(2-24):
举例：
若1.1题得2分，1.2得8分，1.3得10分，1.4得10分，1.5得10分，1.6得5分，那么第一题取最高分后最终
得分为10分
；加上后面几道题的得分为总分！
14.
来电基本信息
姓名
性别
年龄
电话
详细地址（位置定位）
婚姻状况
子女情况
其它
15.
亲人、朋友是否有自杀史
是
否
16.
自杀诱因
17.
自杀计划时间：
自杀计划地点：
自杀计划方式：
18.
来电者内部资源
如：怕疼、放不下孩子或家人、还有未完成的梦想等
19.
来电者外部资源
20.
来电者重要他人
1、姓名：
关系：
电话：
2、姓名：
关系：
电话：
3、姓名：
关系：
电话：
4、姓名：
关系：
电话：
*
21.
您的处理流程
来次热线您对来电者做了哪些处理（工作）
22.
其它您觉得重要的信息
23.
是否已在群里报备
是
否
24.
是否已得到平台明确回复
是
否
25.
您希望得到的支持与帮助
*
26.
来电大致内容
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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