健康申报表（填写时间截止2021年10月16日12:00）

请如实填写以下信息，感谢您的理解和支持。
请于2021年10月16日中午12:00前上报，谢谢配合。
*
1.
姓名
*
2.
身份证号
*
3.
手机号码
*
4.
近14日居住地（具体到小区）
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5.
近14日外出史（填写城市，具体到县。如：2021/10/14—10/15 浙江杭州拱墅区)
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6.
14天内，您是否有国境外旅居史
是
否
*
7.
14天内，您是否有国内疫情中高风险地区旅居史
是
否
*
8.
14天内，您是否接触过来自国境外、国内中高风险地区的有发热、乏力、干咳等症状的患者
是
否
*
9.
目前您是否有以下症状【多选题】
呼吸短促
发烧
干咳
畏寒及全身疼痛
消化道系统出现问题
结膜炎
失去嗅觉和味觉
异常疲劳
头痛喉咙痛及鼻塞
突发性知觉混乱
无上述异常症状
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10.
您的浙江健康码颜色
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11.
您的行程码颜色
我已阅读本申明表所列事项，并保证以上申报内容准确属实。
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