唇腭裂活动家庭情况调查问卷（家长及患者版）

*1.
患者名字
*2.
患者情况
*3.
手机或电话联系方式
*4.
家庭地址
*5.
出生年月
*6.
患者体重多少公斤？
*7.
患者身高多少厘米？
*8.
患者费否接受过唇腭裂的手术？ 
9.
第一次手术时年龄：岁   手术部位（唇/颚/鼻）  医院名称：
第二次手术时年龄：岁 手术部位（唇/颚/鼻） 医院名称：
第三次手术时年龄：岁 手术部位（唇/颚/鼻） 医院名称：
第四次手术时年龄：岁 手术部位（唇/颚/鼻） 医院名称：
第五次手术时年龄：岁 手术部位（唇/颚/鼻） 医院名称：
*10.
患者有兄弟姐妹吗？
*11.
家族里有其他成员患有唇腭裂吗？
*12.
家族是否有其他遗传性疾病？ 
*13.
患者年龄小于3岁吗？
*14.
患儿出生前母亲在孕前或孕期是否有以下疾病？
*15.
母亲是否吸烟？
*16.
是否每月饮酒？
*17.
母亲在孕期是否服用维生素或补品？
*18.
母亲在孕期是否服用过以下药物？（不含维生素）
*19.
母亲在孕期是否接触以下物质？
*20.
母亲在孕期主要引用水来源？
21.
住址离医院距离大约多少公里？
22.
来医院的交通工具和花费时间？（时间请在横线上填写多少小时）
*23.
您怎么知道这个免费的公益活动？
*24.
平时照顾患者的人是？
*25.
父母的最高学历
*26.
家庭年收入水平
27.
您本人（填表人）与患者关系
*28.
请上传患者的正面照片一张：
*29.
标题
*30.
请上传患者的正面照片一张：
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